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(山东省栖震市人民医院神经内科 山东栖震 265300)
【摘 要】 目的 探讨治疗大面积脑梗死引起的脑水肿的治疗方案.方法 对312例大面积脑梗死病人随机分为治疗组及对照组,治疗结果进行回顾性分析.结果 经统计学处理肾功能衰竭的发生情况,治疗组与对照组相比差异有统计学意义(P<,0.01),2组疗效情况,治疗组与对照组相比有效率差异有统计学意义(P<,0.01),治疗组病程的恶化率及死亡率明显低于对照组.结论 甘露醇与甘油果糖联用,早期应用小剂量多巴胺、立其丁,小剂量应用甘露醇,滴速不能过快,疗程不能过长.以上方法能有效防治甘露醇治疗大面积脑梗死引起的急性肾功衰竭,提高大面积脑梗死的总有效率,降低恶化率及死亡率.
【关键词】 大面积脑梗死 脑水肿 急性肾功衰竭 甘露醇 甘油果糖 多巴胺 立其丁
【中图分类号】 R743 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2011)11(c)-0009-03
Clinical Study of Cerebral Edema Caused by Massive Cerebral Infarction Treatment Together with Glycerol Fructose,Dopamine and Phentolamine
QU Chuanzhen ZHANG Haijun WANG Xiaosheng ZHANG Yuping LIU Shufen WU Shixin
QiZhen city,shandong Province,People’s Hospital of Neurology,shandong 265300,China
【Abstract】 Objective To explore the treatment protocols of cerebral edema caused by massive cerebral infarction.Methods 312 cases of massive cerebral infarction were randomly divided into treatment group and control group.Their treatment results were retrospectively analyzed.Result There are statistical significance(P＜0．01)in the differences between two groups by statistical analysis of the incidence of renal failure.From the aspect of curative effect,there are statistical significance(P＜0．01)in the different effective rate of two groups.Deterioration rate and mortality of treatment group is significantly lower than that of another group.Conclusion Combined use of mannitol and glycerin fructose,Use 论文范文all dose of dopamine,phentolamine in early stage,Small dose of mannitol,dripping slow and short course of treatment.The above methods can effectively prevent acute renal failure caused by massive cerebral infarction,enhancing the effective rate of treatment of massive cerebral infarction,reducing deterioration rate and mortality.
【Key Words】 massive cerebral infarction,cerebral edema,acute renal failure,mannitol,glycerin fructose,dopamine,phentolamine
大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中[1],临床病情进展快,神经功能损害严重,是脑梗死中较严重的一种.控制脑水肿、降低颅内压(ICP)、防治脑疝是治疗大面积脑梗死的重要措施之一.20%甘露醇是目前治疗大面积脑梗死所致的脑水肿的首选药物,大剂量长时间应用引起急性肾功衰竭(ARF论文范文E)较常见[2],多发生于大面积脑梗死急性期,一旦发生,颅内压进行性升高,病情迅速恶化.神经系统情况恶化和死亡的最常见原因就是脑水肿.脑水肿在缺血后很快即可发生.水肿通常限定在缺血区域而不影响邻近脑组织,但随着病情进展,将压迫缺血周围区域,致使神经损伤加重.这些改变持续进展将导致脑疝甚至脑死亡.为探讨预防及治疗对策,我们收集了我院自2008年至2010年大面积脑梗死病人312例,随机分2组,采用2种治疗方法,取得了良好的效果,现分析如下.
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采用随机抽样分组法,治疗组156例,男88例,女68例,年龄41～86岁,平均年龄66.7岁.其中既往有高血压病史的90例,动脉硬化病史的36例,糖尿病史10例.对照组156例,男90例,女66例,年龄40～82岁,平均年龄64.8岁.其中既往有高血压病史的83例,动脉硬化病史的39例,糖尿病史9例.2组病例均经CT、MRI或DSA确诊,根据全国第四届脑血管病学术会议通过《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》评分［3］,治疗组:重度80例,中度52例,轻度24例,平均26分,对照组:重度72例,中度58例,轻度26例,平均25分.2组年龄、性别、病情程度经统计学处理差异无显著性(P>,0.05).2组均否认有肾脏病史,入院后常规化验尿常规、血肌酐、尿素氮均在正常范围.肾脏病的诊断标准符合1982年全国危重急救医学学术会议制定的急性肾功衰竭的诊断标准[4].根据第四届脑血管会议修订标准[5]来判定疗效.出院后随访3个月～1年,评定功能恢复情况.基本痊愈:神经功能缺损程度评分标准减少91%～100%,病残程度为0级,显著进步:功能缺损程度评分减少46%～90%,病残程度为1～3级,进步:功能缺损程度评分减少18%～45%,无变化:功能缺损程度评分减少17%,恶化:功能缺损程度评分17%以下,死亡.
1.2 治疗方法
2组都应用吸氧、抗凝、抗血小板聚集、改善血液循环、清除自由基,解除脑血管痉挛、营养脑细胞、补充能量、防治并发症、康复锻炼及降血糖、控制血压等原发病的治疗,有溶栓指征的行静脉溶栓和DSA监测下超选择动脉内溶栓治疗.在此基础上,治疗组：以10%甘油果糖250mL和20%甘露醇125mL静脉滴注6～8h/次交替应用,甘油果糖250mL,静脉滴注5mL/min左右,甘露醇的滴速以10mL/min左右.5d后全部改用甘油果糖,并逐渐减量,15d后停药.同时早期运用多巴胺20mg、立其丁10mg入5%葡萄糖液500mL静脉滴入,10滴/min.对照组全部应用20%甘露醇125mL静脉快速滴注每6小时～8小时1次应用,疗程与治疗组基本相同.一般每隔3d复查Cr、BUN,记尿量.分别观察肾功衰竭发生的时间及发生率.肾功能衰竭发生情况及疗效比较分别见表1,表2.
2. 结果
我们对上述2组病例分别在发病后的3、6、9、12、15d测定了BUN、Cr升高情况,结果见表1.
由表1可见,第15天肾功能衰竭的发生率2组分别为7.6%和57.6%.经c2检验治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<,0.01).
由表2可以看出,治疗组与对照组相比有效率差异有统计学意义(P<,0.01),治疗组病程的恶化率及死亡率明显低于对照组.
3. 讨论
大面积脑梗死是由于脑动脉主干阻塞所致,常为脑叶或跨脑叶分布,脑组织损害范围较大.脑动脉硬化,高血压,糖尿病,冠心病,心房纤颤,高脂血症是其主要危险因素.脑梗死后发生脑组织缺血缺氧,迅速出现能量代谢障碍,继而神经元持续除极引起钙内流、钙超载,神经末梢兴奋性递质谷氨酸大量释放,发挥神经毒性作用.缺氧代谢下产生大量酸性物质,氧自由基,羟自由基等,使神经元磷脂膜,组织结构蛋白,核酸等重要结构解体,产生大量花生四烯酸,血小板活化因子和白三烯等,强烈收缩血管,促进白细胞和血小板粘附,损伤内皮细胞,增加膜通透性,开发血脑屏障,加重脑水肿,引起脑缺血-水肿-颅内压升高的恶性循环[6].急性大面积梗死灶应及时应用脱水剂,消除脑水肿.目前,临床上应用的甘露醇不失为一种既经济又快速有效的脱水剂,但因对肾功能和水、电解质的不良影响,且在改善脑血流方面有所欠缺,临床应用中受到限制.甘油果糖作为另一种脱水剂也被广泛应用.高瑞筠[7]报道,甘油果糖与甘露醇相比能更有效地改善脑梗死后的血液流变学状态,且具有改善微循环、安全有效降低颅内压的重要作用,减少肾功能损害的程度和几率.甘油果糖由甘油与果糖组成,可以透过血脑屏障进入脑组织.甘油果糖为高渗性脱水剂,渗透压是人体血浆的7倍,甘油可在脑部形成显著的渗透压梯度,从而选择性的消除脑组织中的水分,增加脑血流,降低血液粘滞性,在消除脑水肿同时增加缺血部位的供血和供氧量,增加脑组织有氧代谢,保护脑组织,稳定、持久降低颅内压,反跳现象少,主要由组织代谢,8～12h完成,属非渗透性利尿,不易引起水电解质紊乱,肾脏负担小,适用于有肾功能损害的患者,对血容量影响少,血压变化小,不增加心脏负担,适用于合并循环系统疾病的患者,由于甘油果糖成分中每500ml含有25g果糖,能为人体提供320大卡的热量,对脑梗死的病人也能起到增加营养支持的作用[8].果糖通过1-磷酸果糖激酶代谢,对人体糖代谢影响不大,不增加血中葡萄糖含量,更适用于脑梗死合并糖尿病者.甘油果糖单用降颅压减轻脑水肿起效慢,作用维持时间长,甘露醇与甘油果糖二者联合使用取长补短,既迅速降颅压,减轻脑水肿,改善症状,又减轻肾脏负担,保护肾功能,减少电解质紊乱发生,也克服了甘露醇的颅内压反跳现象.
(1)早期应用小剂量多巴胺、立其丁.多巴胺有明显的量效关系.小剂量的多巴胺2～5ug/(kg·min)则多为β作用,心输出量增加、肾血流量增加(肾动脉和肾小球血管扩张)、尿量增加,多巴胺低浓度时作用于D1受体,舒张肾血管,使肾血流量增加,肾小球的滤过率也增加.故阻断了甘露醇引起肾毒性的关键环节.从而达到治疗甘露醇性肾病的目的.同时多巴胺具有排钠利尿作用.立其丁能选择性阻断α受体,对抗肾上腺素的作用,直接扩张小动脉和毛细血管,显著降低外周血管阻力和心脏后负荷.对肾小球的入球小动脉有扩张作用.2种药物联用,使甘露醇治疗大面积脑梗死致急性肾功能衰竭的发生率明显下降.
(2)甘露醇用量不能过大,滴速不能过快,疗程不能过长.正常时平均血清渗透压为280m0论文范文/L,允许最大血清渗透压为320mO论文范文/L,过高将导致肾功能损害,超过340mO论文范文/L将危及生命.一般使血清渗透压增高不少于10m0论文范文/L才能起到明显的降颅内压作用.而每公斤重0.25、0.5、1g的甘露醇,可使血清渗透压分别为293mO论文范文/L、294mO论文范文/L、304mO论文范文/L,足以起到降压作用.故小剂量的甘露醇既能起到降压作用.又可避免肾功损害,一般滴速以10ml/min左右为宜.
综上所述,甘油果糖联合早期应用小剂量多巴胺、立其丁可明显提高大面积脑梗死的疗效,降低恶化率及死亡率,肾功能衰竭发生率明显减少,综合性及早期性防治值得推广.
参考文献
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甘油果糖和甘露醇:于魁智 - 劝千岁(京剧.甘露寺)
[7]高瑞筠.甘油果糖与甘露醇对脑梗死后微循环影响的研究[J]. 中国临床实用医学,2009,3(3):54.
[8]杨树源,岳勇,李庆彬,等.甘油果糖注射液降低颅内压的临床观察[J].中华神经外科杂志,1994,10:272.
【收稿日期】 2011-10-17
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甘油果糖和甘露醇引用文献:
[1] 微生物和芳樟醇自考毕业论文范文 关于微生物和芳樟醇类本科毕业论文范文2万字
[2] 乳腺癌和紫杉醇硕士论文开题报告范文 乳腺癌和紫杉醇函授毕业论文范文8000字
[3] 印戒细胞癌和紫杉醇论文如何怎么撰写 关于印戒细胞癌和紫杉醇类论文范文文献5000字
