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甘华秀 朱瑶 朱卉娟 刘亚珍
摘 要目的：探讨表格式伤口护理记录单在伤口专科护理门诊的应用效果,规范专业内容,体现专业价值,提高工作效率.方法：根据相关法律法规,结合伤口专科护理内容,自行设计表格,经过临床试用并不断修改及完善后开始正试启用.结果：该表格在临床应用2年,临床应用效果满意.结论：专科护理记录单专科内容全面、记录简便,能客观、真实、连续、规范、全程体现患者门诊处理情况及伤口愈合过程,规避医疗风险,保证专科质量,可作为临床伤口专科及其他专科借鉴之用.
关键词 伤口专科护理；护理记录；门诊病历 doi:10. 3959/j．lssn．1672 -9676.2016.08.025
门诊病历记录是门诊患者就医体验的证据,法律裁定的重要依据之一.护理学作为一级学科,专科护士出门诊正在国内各家医院陆续开展,门诊护理病历的书写内容及要求被提到重要日程.护理文书书写质量反映了护患沟通、护理质量和护理管理水平的高低,护理记录的书写质量是确保记录法律效应的关键环节,伤口造口专科护理门诊开展初期,专科护士用文字描述的方式记录患者伤口局部的评估内容及处理方法,与医疗记录在同一份病历中,有时,因为忙碌忘记漏记,既不全面而且不规范又耗时,更不便于连续动态观察,护理质量更无从监管.笔者设计了一款专为伤口专科护理门诊书写的表格式护理记录单,在临床应用了近两年,收到了较好的效果,现将内容介绍如下.
1.表格设计依据
目前,我国有关病历的相关规定主要有《侵权责任法》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》等法律法规及部门规章.从医疗纠纷角度看,病历是确定责任归属的重要依据,是诉讼中的关键证据.既要规避风险,省时,体现专科价值,又能客观、真实、连续、规范、全面地记录患者每次门诊处理情况,而表格式护理记录单在临床推行多年,极大地减少了护士书写时间.伤口专科护士出门诊用表格式伤口记录单来记录便应运而生.
2.版面布局及设计内容
伤口护理评估与记录单分为首诊及复诊两项内容.首诊评估及记录分为正反两面,首诊正面为伤口护理首诊评估记录,分为5个部份：患者一般资料（就诊日期、姓名、性别、年龄、门诊ID号、伤口部位、发生时间、发生的原因等为填空内容.伤口局部评估内容：伤口类型、伤口基底组织构成、大小、深度、分泌物颜色、气味、量、伤口周围皮肤情况、伤口疼痛评分、伤口分泌物培养、伤口合并问题等.伤口全身评估内容：影响伤口愈合因素、近期使用的药物、近期诊断性检查结果、患者移动能力、机体内环境指标(BMI、血清总蛋白、血清白蛋白、HB、淋巴细胞、血糖等)及异常化验结果等,初次处理方案、敷料选择、其他处理方法,知情同意签名等,见表1.反面为复诊记录内容,横式为记录日期和时间,竖式为伤口的局部评估内容及每次处理情况,包括伤口基底组织进展情况、气味（无、一点、中等、很明显）、渗出情况（低、中等、高）、伤口边缘、周围皮肤问题；更换敷料时的疼痛感,及两次更换敷料期间的疼痛感,机体内环境指标（BMI、血清蛋白、血红蛋白、淋巴细胞、血糖等）、使用敷料名称、全身及辅助治疗措施、特殊内容、签名等.一个版面可以记录7次敷料更换情况.当患者伤口超过8次处理仍未痊愈时续页继续记录,续页内容与复诊记录内容相同,续页页码数从第3页开始,依此类推,见表2.
3.不断修订及完善
为了便于保存及美观,我们将版面纸张大小设计成与门诊病历大小相同,在质量管理科及护理部质量管理委员会指导下,临床实践中不断修订及完善表格内容,前后持续近2年.因为护士处理伤口需要承担一定的风险,我们将知情同意内容从初期的口说到以书面告知形式加进去：在评估内容中,将影响伤口愈合的内环境因素加进去；将原来用于评估健康生活质量的EQ -5D量表改为患者移动能力评估,更方便简洁.
压疮伤口评估记录单:韩国街舞队记录
4.记录要求
表格填写严格按照原卫生部病历书写规范来执行.患者初次就诊时,伤口专科护士对患者伤口完整评估后选择处理方法及需要使用的敷料,在征得患者同意后再处理,保护自己的同时,将医疗风险降到最低.首次填完后,伤口护士将此表粘贴在患者门诊病历中,交患者保存或暂存在门诊,患者每次就诊时,由出诊的伤口专科护士将每次的评估及处理情况及时准确填写进去,直至伤口愈合或结束门诊处理.此资料与患者伤口相片放同一个文件夹,作为临床资料在电脑中保存好,作为临床科研的第一手资料.
5.讨论
5.1记录方便、省时,内容全面,便于观察伤口护士出门诊,主要处理各种急慢性伤口,同一名患者可能会遇到几个护士来处理,记录在同张表格中,即使不同的护士,只需看一下记录单就知道患者的整个进展情况,缩短了问诊时间.表格中的评估内容绝大部份为选择题,护士只需在选项前打钩,极大的节省了护士书写时间.
5.2体现了客观、真实、准确、及时、连续动态的伤口进程及处理过程慢性伤口的愈合较慢,需要一定的时间,不可能一两次更换敷料就能痊愈.此表格的填写体现了患者首次就诊到伤口痊愈或结束处理,也便于不同出诊护士的评估和观察,将伤口的全程记录体现在同一表格上,方便护士及患者查看,也可作为患者门诊就诊的根据.
5.3保证专科护理质量,保存了法律裁定依据此表格有初诊及复诊时的每次评估及处理记录,反映出护士看到什么怎么处理,将伤口全程愈合过程记录下来,且全部为客观内容.表格式伤口记录单,既记录了专业内容,也体现了专业水平,此表还可用于住院患者压疮伤口会诊后的专科记录,伤口出诊护士根据表格内容逐项填写不会漏项,保证了每次就诊时的专科处理质量.用于住院患者压疮伤口的记录,能保证临床护士规范收集护理资料,改善压疮的转归,使护理向科学化、规范化的方向发展,为临床科研提供了基础.
5.4做好知情告知,规避医疗风险众所周知,伤口本身不是一个单纯的疾病,其可能是不同疾病共同作用导致结果的外在表现,个体化差异较大,尤其是慢性难愈性伤口的病因更加复杂,倡导医护一体化治疗基础上,以伤口专科护士处理为主.并不是每一例患者伤口经过更换敷料都能愈合,有的需要再次手术,有的需要内科同步治疗.专科护士对患者进行局部及全身评估后,将评估结果及处理方案及选用的敷料如实告知患者,并将治疗结果及可能出现的问题向患者（和家属）交代清楚（以书面形式在表格中体现）,在征得患者同意后再做后续处理,通过加强护理安全管理可以有效规避护理风险,确保护理安全.
6.小结
护士走专业化道路,专科护士出门诊在国内陆续开展.护士要不要写门诊病历,怎么写,写什么内容等正被业内同行讨论.有护士认为,我们不是医师,不用写门诊病历.但患者来门诊挂号找护理专家问诊且发生了论文范文,就是与医院发生了就医关系,必须有一定的文字资料来佐证,应该有相关的记录证明.而护士出诊,与医师看病不同,书写的内容也应不同.护理记录作为客观记录,发生医疗争议时,护理文书也是法律,是认定责任的重要依据,因此,专科护士出门诊应该写护理病历,不用按照医师的格式来写,只需记录患者的客观评估结果、处理方法及效果,也就是平时所讲的看到了什么写什么,做了什么写什么.此表格式伤口护理记录单专业内容完整,专科记录简洁,体现了专业内容,便于临床护理资料收集及护理质量监管,使护理向科学化、规范化方向发展.
(收稿日期：2015 -08 - 30)
（本文编辑崔兰英）
总结：此文是一篇伤口记录论文范文,为你的毕业论文写作提供有价值的参考。
压疮伤口评估记录单引用文献:
[1] 护理压疮方向论文题目 护理压疮论文题目如何取
[2] 最新压疮预防及护理论文选题参考 压疮预防及护理论文题目怎么定
[3] 压疮护理论文选题范文 压疮护理论文题目怎么取
