简介:关于对写作护理记录论文范文与课题研究的大学硕士、相关本科毕业论文护理记录论文开题报告范文和相关文献综述及职称论文参考文献资料下载有帮助。
摘 要目的：探讨专科表格式护理记录单的设计及应用效果.方法：结合我院实际情况,设计各专科表格式护理记录单,并观察应用效果,即实施前后护理人员的满意度.结果：护理人员对表格式护理记录单应用后满意度明显高于应用前（P＜0.05）.结论：专科表格式护理记录单的应用,为患者提供专业化护理的同时也明显提高了护理人员对护理工作满意度.
关键词护理记录单；专科；表格doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2013.20.012
护理记录是护士对患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观的记录［1］.根据卫办医政发［2010］125号文件［2］《卫生部论文范文关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及《关于下发江西省护理文书书写内容与格式的要求》,结合我院实际情况,我院组织设计了专科表格式护理记录单,已通过省厅备案并于2011年3月份投入使用,取得了满意的效果,现报道如下.
1.对象与方法
1.1对象选择我院所有使用专科表格护理记录单的护理人员（除外护士长）为研究对象,共208名,均为女性.年龄18～49岁,平均(25.84±6.72)岁.护理工作年限0～27年,平均(4.82±6.18)年.基础学历：中专192名,占92.31%；大专14名,占6.73%；本科2名,占0.96%.职称：护士160名,占76.92%；护师17名,占8.17%；主管护师31名,占14.90%.
1.2方法
1.2.1总体设计表格式护理记录单主要包括体温单、医嘱单、入院护理评估单、护理记录单、患者安全评估记录单.体温单、医嘱单按照卫生部及省厅统一规定的表格设计.
1.2.1.1入院护理评估单的设计入院护理评估单分为三部分,第一部分为基本信息如床号、姓名、性别、年龄、科室、民族、职业、文化程度、入院诊断等,以填空方式填写；第二部分为评估内容如主诉、生命体征、意识、既往史、药物过敏史、饮酒史、吸烟史、饮食、食欲、睡眠、自理程度、口腔黏膜、皮肤、大小便等等,以填空或勾选方式填写；第三部分为主要护理措施,共性的护理措施详细列出,如入院宣教、防跌倒、防坠床、防烫（或冻）伤、用氧安全、防管道脱落、防压疮、悬挂警示标识牌、嘱其禁食、嘱其卧床休息等,只需在相应栏内打勾,专科的护理措施可填写在“其他”栏,用文字叙述.因入院护理评估涵盖了首次护理记录所有内容,故可代替首次护理记录.护理评估完成后须经上级护士审阅、修改、补充并签名.
1.2.1.2护理记录单的设计专科护理记录单分别有心内科、消化内科、肾内科、血液内科、骨科、神经外科、妇科、产科、新生儿科、重症医学科等19个专科.专科护理记录单对观察内容进行细化,以表格形式A 4纸横向设计,内容包括楣栏、日期、时间、生命体征、出入液量、相关专科观察要点,如血液内科有贫血貌、眩晕、头痛、出血（包括皮肤出血点/斑、口腔黏膜、视物模糊、鼻腔黏膜）、感染（包括皮肤、口腔、肛周）、口腔护理等内容.此外还留有空格栏及特殊情况记录,对于表格中未列出的项目,可在空格栏处添加.根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标、护理措施或者表格记录中不能清楚表达时,可在“特殊情况记录”栏中以文字叙述.
1.2.1.3患者安全评估记录单的设计患者安全评估记录单包括导管意外危险因素评估护理记录单、压疮及跌倒坠床评估护理记录单等.表单的设计以评估内容、观察要点、主要护理措施为表头.如导管意外危险因素评估单,评估内容包括年龄>,75岁或<,10岁、认知异常、视觉异常、精神燥动、抑郁焦虑、需人或物协助、使用特殊药物；观察内容包括置管名称、置管时间、管道外露刻度、固定、通畅、局部情况、更换或拔管时间；主要护理措施包括床头悬挂警示标识、约束带、安全教育,还留有空格项.“√”分别表示存在、良好或已执行.责任护士对每位新入院或转入、出现病情变化或使用特殊药物的患者按表格记录单内容进行评估.评估有压疮及跌倒或坠床安全隐患或带管道者按要求建立相应的安全评估单并班班评估交接.
1.2.2评价方法采用自行设计的调查问卷,调查并比较护理人员应用前后对表格式护理记录单满意率.
1.2.3统计学方法采用PEMS 3.1统计学软件进行数据处理,计数资料采用两独立样本的χ2检验.检验水准α等于0.05.
2.结果（表1）
3.讨论
3.1可提高护士工作效率本组调查对象208名,护理记录的主体为护理人员.护理人员学历和职称是体现其理论知识水平和临床专业技能的重要因素,学历和职称层次的高低直接影响护理人员工作的质量和效率［3］.叙述式护理记录单应用时护士经常会因为语句不通顺、写错涂改、漏写、未记录观察重点、未体现动态观察等而重抄,一方面加重了护士的书写负担,另一方面还严重影响了护理文书书写质量.表格式护理记录单的设计突出重点观察及护理措施内容,表格的填写以填空或勾选方式记录,当与上一行内容相同可直接打“√”,内容与其他病历资料有机结合,避免重复和矛盾,有效缩短了书写时间,也提高了书写质量.
3.2可提升住院患者对护士工作的满意率专科表格式护理记录单的应用,一方面减轻了护士的书写负担,让护士有更多的时间和精力为患者提供更直接的护理服务,密切了护患关系；另一方面,可帮助护士尤其是低年资护士为患者提供专科化护理,观察病情更有针对性,可及时为医师的诊疗提供信息,护士的职业形象得到有效的提升.
3.3可减少不良事件的发生,以保障护理安全专科表格式护理记录单应用后将防压疮、防跌倒/坠床、防管道脱落、防烫/冻伤等纳入入院评估单,要求对每位新入院患者进行相关评估,评估有安全隐患的患者按要求立即采取相应的防范措施并建立相应的安全评估单班班交接［4］,入院时跌倒、坠床、压疮的风险评估率达100%,符合《论文范文综合医院评审标准实施细则（2011）版》要求［5］.通过两年来专科表格式护理记录单的应用,患者安全评估已成为护士常态化工作,护士的安全防范意识加强,有效地减少了不良事件的发生.
3.4易于护理工作的连续性,体现了层级管理专科表格式护理记录单每页首行以文字填写,与上一行内容相同可直接打“√”,患者病情进展表格上一目了然,下一班通过阅读记录单能很快了解该患者病情并实施连续性护理.此外,上级护士在质控病历时发现遗漏,可在空格栏处添加,以提醒下一班护士还需注意的问题,体现了层级管理,使护理质量得到持续提高.
综上所述,专科表格式护理记录单的应用,提高了护士工作效率及护理病历书写质量,减少了护理不良事件的发生,易于护理工作的连续性,体现了层级管理.随着医疗护理水平的不断提高,表格式护理记录单的设计将在临床应用中不断完善,也将为电子病历的推广奠定基础.
参考文献
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［2］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫医发［2010］第125号《卫生部论文范文关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》［S］.北京：卫生部论文范文,2010.
［3］杜萍,叶文琴,王小兰.上海市护理人员结构现状及护理管理者态度的调查［J］.护理管理杂志,2008,8(6)：11-13.
［4］左月燃主编.护理安全［M］.北京：人民卫生出版社,2009：102.
［5］中国医院协会主编.《论文范文综合医院评审标准实施细则（2011）版》［M］.北京：人民卫生出版社,2011：32-33.
（收稿日期：2013-05-10）
（本文编辑 刘学英）<
护理记录单:特殊的护理日记 护理记录 纸上满满都是爱 140422 早安江苏
/p>总结：本论文是一篇免费优秀的关于护理记录论文范文资料，可用于相关论文写作参考。
护理记录单引用文献:
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[2] icu护理论文选题范文 icu护理论文标题如何定
[3] picc护理论文选题范文 picc护理论文题目选什么比较好
