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摘 要目的：探讨肝硬化腹水患者家庭护理干预策略.方法：按出院先后随机抽取肝硬化腹水患者100例及配对家属100名,在进行常规出院指导的基础上于出院后进行定期电话随访及家访进行系统的家庭护理干预,为期6个月.结果：患者的遵医行为、患者与家属对肝硬化腹水疾病知识知晓程度明显提高.100例患者中48例坚持正常工作和学习,27例坚持轻工作,有并发症者24例,死亡1例（伴肿瘤）.再次住院的25例患者中,2次以上6例,1次19例.结论：进行适当的家庭护理干预,可提高患者及家属对疾病知识知晓率,发挥家属作用,提高社会支持力度,进而对提高患者的遵医行为、预后,减少并发症的发生有积极作用,值得临床推广.
关键词 肝硬化腹水；家庭护理；干预策略；遵医行为；健康教育
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.18.027
肝硬化是一种临床常见的慢性疾病,由多种病因长期持续或反复作用而导致的弥漫性、进行性肝脏损害.腹水是肝硬化失代偿期的典型表现.大量腹水不仅影响着心肝功能,还可以导致自发性腹膜炎、肝肾综合征等严重并发症［1］.据世界卫生组织报道,全世界肝硬化人群平均发病率为17.1/10万,我国肝硬化患者发病占4.3%～11.2%［2］,如处理不当,则会迅速并发肝、肾、心、肺、凝血系统等多器官功能衰竭,病死率极高［3］.目前没有特效的根治方法,严重影响了患者生存质量,给社会和家庭带来了沉重的负担［4］.医院所提供的护理服务与健康指导是以患者出院为界,对居家康复阶段所出现的身心问题及各种健康需求,患者往往需要就诊甚至再次入院［5］.如在病程缓解期实行正确的家庭护理干预延伸健康教育对延缓疾病发展、提高生存率及生活质量尤为重要.我科对收治的100例肝硬化腹水患者实施家庭护理干预,取得满意效果,现报道如下.
老年患者的安全护理:安徽医科大学护理学院实训中心综合设计性实验（《出入院患者护理》（第二组），2014.5.7）
1.临床资料
1.1患者资料选择我科2012年1～7月收治的肝硬化患者100例,均符合肝硬化诊断标准.患者自愿接受家庭护理干预及各项问卷调查,其中男78例,女22例.年龄28～70岁,平均49岁.文化程度：小学及以下30例,初高中52例,大专及本科16例,研究生2例.肝硬化代偿期18例,失代偿期82例.入院时肝硬化腹水伴消化道出血39例,伴肝性脑病36例,同时伴消化道出血和肝性脑病8例,自发性腹膜炎5例,其他12例.病程 3～18年.患者和家属生活在一起,能对患者生活方式产生影响.出院时排除病重、自理能力太差、精神疾病、严重智力或认知障碍及估计半年内死亡者,完成阶段性治疗处于代偿期,因经济、社会因素等原因选择在家疗养.
1.2家属资料配对选择相应患者家属100名,自愿照顾患者并能起到影响作用者,其中男30名,女70名.年龄19～67岁.配偶50名,子女35名,父母10名,其他5名.文化程度：大专及以上27名,高中及中专41名,初中20名,小学以下12名.
2.方法
2.1建立档案全程由固定的、责任心强的责任护士（由主管护师担任）负责,在患者及家属知情同意下分别建立档案,具体内容包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、诊断、病情、治疗情况及结果、出院时间及带药情况、论文范文、联系地址、具体护理干预时间、内容、反馈结果,并建立护理干预情况记录本,详细记录干预内容及相应指导措施.
2.2干预方法住院期间患者均接受专科系统的健康教育,出院时在心理卫生、饮食调节、药物治疗、矫正不良习惯、休息与活动、预防并发症、按时复诊几方面进行指导,患者及家属均表示接受并已掌握指导内容；出院前由责任护士与患者及家属共同制定出院后详细的家庭护理干预计划,出院后由责任护士进行电话随访干预.第1个月1次/周,时间15～20 min,以后每月电话随访1次,同时由主治医师和责任护士每月家访1次,特殊情况适当增加次数,实施一对一的家庭护理干预,时间为半年.半年后通过电话、家访、复诊及再次入院时用自行设计的问卷进行调查,内容包括工作学习情况、遵医行为、治疗依从性、健康状况、疾病知识知晓率、休息与运动、自我保健、饮食调节、生活方式、负面心理、并发症发生、预后、是否再次入院及次数等.
2.2.1家庭护理干预计划参考相关文献及征询专家意见后制定肝硬化腹水患者家庭护理干预计划,包括家庭护理干预内容与实施方案两部分,前者对肝硬化腹水患者出院后居家康复期间出现的身心问题及各种健康需求［5］,即研究干预人员需完成的护理内容进行分类索引；根据对患者的评估情况,从干预时间和内容安排上指导实施者完成家庭护理干预.
2.2.2护理干预内容
2.2.2.1给予针对性心理干预肝硬化腹水患者一方面由于病情恶化、角色改变、经济上负担,怕拖累家人；另一方面此病有一定传染性,怕传染给家人,又怕家人嫌弃自己.多数患者心理压力极大,且处于持续性情绪不稳定状态.患者还会因社会隔离而怀疑自己的生存价值,感到整个社会在抛弃他（她）,易产生焦虑、悲观、绝望等不良情绪.这些不良情绪又造成了社会功能、生活质量下降.责任护士通过与患者及家属谈心,了解心理变化,掌握心理状态,耐心倾听患者及家属的问题,消除焦虑情绪,疏导不良心态,使患者感到能被理解,自己病情有人重视,自己需求有人满足,在精神上给予强有力的支持.充分理解、尊重、同情、信任患者,及时给予解释、鼓励、安慰、暗示等方法解决患者存在的心理问题［6］,对于家属,指导其对患者采取主动沟通,消除负性心理和不良情感,为患者提供心理上的支持,使其由配合治疗转为主动参与,增强战胜疾病的信心.
2.2.2.2休息干预肝脏接受的是双重血液供应,人体在卧床与站立时肝脏中血流量有明显差别,因安静卧床,特别是餐后平卧半小时可增加肝脏血流量,降低代谢率,促进肝细胞修复.因此,肝硬化患者应保证日常生活规律和情绪稳定,减少应激；保证充足的休息,使机体内环境处于稳定状态.对于失眠者应指导其采用合适改善睡眠的方法,尽量不要运用镇静催眠药物；动静结合,适当锻炼,生活规律,促进正常代谢,提高机体抗病能力.
2.2.2.3饮食干预向患者及家属说明可导致营养状况下降的有关因素、饮食治疗意义及原则.肝硬化早期饮食要多样化,以高热量、高蛋白质、富含维生素、适当脂肪、易消化饮食为主.食谱多样化可以增加患者食欲,宜少食多餐,蛋白质以鱼类及豆制品为宜.鱼肉含蛋白质丰富易消化,豆制品中芳香氨基酸和产氨氨基酸较少,黑芝麻含蛋白质、维生素丰富,又具有解毒护肝功能,西红柿、柑橘、胡萝卜富含维生素,经常食用可满足机体的营养需要.保持大便通畅,减少毒物吸收.腹水严重患者一定要限制纳、水摄入；有肝性脑病先兆者应禁食蛋白质,以减少肠道中氨产生；不能进质硬及辛辣刺激性食物,以免诱发消化道出血；对于合并有消化道出血患者应禁食、禁水,待出血明确停止后逐渐进食流质、半流质食物,戒除烟酒,养成良好生活习惯.
2.2.2.4并发症观察（1）消化道出血.要让患者及家属知道上消化道出血是肝硬化严重而又常见并发症之一,其主要原因是门静脉压力逐渐增高,导致食管胃底静脉曲张破裂出血,胃黏膜弥漫性出血、糜烂、溃疡所致呕血及便血,病情凶险,其出血量大,并发症多,治疗不及时死亡率极高［7］.经内科保守治疗出血停止出院后,常会因饮食、服药不当、嗜烟酒、剧烈咳嗽、用力排便等诱因导致再次出血.调查显示,肝硬化上消化道出血诱因中,饮酒等饮食不当为第一位,占86.96%［8］,因此,遵医行为尤为重要.要注意观察大便颜色,如有黑便（排除饮食或某些药物引起）,就应立即禁食并送医院检查治疗以免延误病情.（2）肝性脑病.由于肝性脑病早期症状不明显,应告知患者家属严密观察患者思维、认知变化,判断有无性格、行为、意识、情绪变化,及时发现肝性脑病先兆,以免发生意外.（3）自发性腹膜炎.教会患者及家属测体温的方法,嘱定时监测体温.（4）压疮的预防.患者因皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒,以及长期卧床等因素,易发生皮肤破溃和继发感染等,沐浴时水温不易过高,不用碱性肥皂,皮肤瘙痒者给予止痒处理,嘱患者勿用手抓等以防抓破而感染.（5）早晚用软牙刷刷牙,保持口腔清洁,预防口腔感染.
2.2.2.5腹水的护理干预肝硬化失代偿期患者多合并腹水,指导患者及家属每日应测量腹围和体重,观察腹水消长情况,准确记录24 h出入量.大量腹水导致呼吸困难,可取半卧位,以减少肺淤血,增加舒适感.有水肿卧床患者,避免长时间局部受压,为防止皮肤受损,可勤翻身,教会家属按摩骨隆突处的方法,并使用气垫交替托起受压部位.
2.2.2.6用药干预肝硬化腹水患者出院后需要服用一段时间保肝及利尿药,以巩固疗效.为了减轻肝脏损害,切记乱投医,服偏方、密方及对肝脏有损害的药物等.盲目服药不仅加重经济负担,也使患者肝脏负担过重,甚至直接损害肝脏.应用利尿剂时要注意电解质平衡,密切观察利尿效果.按医嘱用药,保证用药安全有效.
2.2.2.7提供医护咨询服务发放病情追踪卡,家访或电话联系,及时解决治疗和护理上的困难及问题,定期复查,预防和减少并发症.
3.结果
经过6个月的护理干预,患者的遵医行为、生活质量有了大幅度提高.100例患者中48例坚持正常工作和学习,27例坚持轻工作,有消化道出血者11例,肝性脑病者7例,腹膜炎者3例,消化道出血、肝性脑病、腹膜炎同时发生者1例,肝肾综合征者2例,死亡1例（伴肿瘤）.再次住院的25例患者中,2次以上者6例,1次者19例.
4.讨论
4.1肝硬化腹水患者家庭护理干预的重要意义家庭护理干预模式是全新的护理方法,将护理走出医院,深入到家庭,使优质护理服务不再局限于患者住院期间,而是延伸到患者出院后的治疗和康复中［9］,起到极好的宣教与健康促进作用.良好的家庭支持系统能促进患者更好的配合治疗和护理,促进疾病康复.因此,由专业护理工作者和患者家属配合对其进行家庭护理干预,对护理问题进行正确评估和指导,增进了医患双方的交流,并且提高了患者的自主意识,使医患双方有了良好的互动［10,11］,患者遇到问题能随时咨询,使患者及家属的疾病相关知识、用药知识、自我保健意识得到进一步强化,有效降低了疾病复发率,减少了再住院率及经济负担,对促进肝功能恢复、预防并发症的发生、提高遵医行为和生活质量有着重要意义.同时也促使负责家庭护理的护士主动学习肝病学、药理学、护理学、营养学、心理学、人文学科知识［12］等相关知识和护患沟通交流技巧,提高护士的综合素质.
4.2提高肝硬化患者的生活质量,减少并发症及再次入院人数和次数通过家庭护理干预,提高了患者及家属对疾病认知程度,特别是来自农村患者尤其缺乏对饮食合理调配、病情轻重缓急的观察判断、药物的合理应用、休息与活动知识等.通过指导家属充分获取了相关知识,提高了家属对患者照顾水平,让家属主动参与患者的治疗和监测,共同改变家庭不良生活方式,督导患者遵医行为,而且患者在家庭环境中能更深入表达自己感受和担忧,始终处于接受治疗最佳心理状态,家属的支持和共同行动,使患者整体生活质量明显提高,减少了并发症的发生及再次入院人数、次数和医疗论文范文,提高复诊率和满意度,从而间接提高了医院的社会声誉和社会效益.
5.小结
总之,通过对出院患者及家属进行心理护理、康复指导、社会行为干预,使患者及家属的医学知识得以增长,掌握了该病的基本知识,增强了战胜疾病的信心,解除了思想顾虑；使预防保健和自护能力大大提高,延缓了患者肝功能损害,改善了营养状况,提高了患者在家庭康复期生活质量和家属护理水平及患者治疗用药依从性,降低了医疗论文范文,减轻了家庭负担,有效地调动了家庭成员积极性,取得了家庭合作,协助患者恢复正常生活和部分工作,帮助患者重返社会,使患者身心得到了很好的康复,并密切了护患关系,提高了整体护理服务水平,值得临床推广应用.
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（收稿日期：2013-02-26）
（本文编辑刘学英）
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