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关键词：神木模式；可复制性；政府投入；医药论文范文水平；医药论文范文实际补偿率
中图分类号：R197.1
实际上,神木模式最受国内各界关注的还不是其在神木县内的可持续性问题,而是其在国内其他地区的可复制性.毕竟,即便神木的“全民免费医疗”制度再好,但如果只能适用于神木县,其他地区难以复制,其意义就很小了.那么,国内其他地区是否可以复制神木的“全民免费医疗”制度呢?
要回答这个问题,首先需要阐明神木模式可复制性的含义是什么.一个普遍流行但却极具有误导性的说法,是呼吁全国各地复制神木县在城乡居民医疗保险上较高的政府补贴水平和人均筹资水平.另一个则是关注各地民众医药论文范文的实际补偿率.
一、关于政府增加投入的呼吁
有观点认为,各地政府应增加在医疗卫生中的投入,并认为只要政府增加了投入,全民免费医疗皆可实现,神木模式即刻就可变成神州模式.在这些呼吁者看来,神木模式之所以还没有变成神州模式,非不能也,实不为也,归根结底在于很多地方的政府领导缺乏重视民生的执政理念.
在这类说法中,最有代表性、影响最大的是卫生部长陈竺和民政部社会福利与慈善事业促进司原司长王振耀的呼吁.陈竺在2010年的论文范文期间提到：“神木县里的所有的人,所有的居民,每个人出资水平400元.一年运行下来的情况相当好等如果县长们都像神木那样的话,我想恐怕300元的目标,至少在我们,大概五分之一的县里可以做起来.”而王振耀在多个场合讲到：神木平均每人一年330元就做到了全民基本免费医疗,全国都按照神木标准来实施的话,13亿乘以330元,也就是4300多亿元就可以实现全民免费医疗了.
显然,他们的这番言论,针对的是城乡居民医保,因为全国各地公务员和城镇职工医疗保险的人均筹资水平已经普遍超过了这一标准.实际上,神木“全民免费医疗”的人均筹资水平高于他们所说的数字.2010年,神木的预算为1.8亿元,受益者人数为36.3万人,人均筹资水平达495.87元；其中,政府财政预算至少会保持2009年的水平,即1.5亿元,这样人均政府补贴水平至少将达到413.22元.
不过,如果所谓的“可复制性”仅仅指这一点,神木并没有代表性和可借鉴性.事实上,就城乡居民医疗保险的人均筹资水平和人均政府补贴水平而言,神木的水平都不是全国的最高水平.例如,上海市新农合人均筹资水平2006年达到400元,2007年为450元,2008年为500元,其中个人缴费不到30%,其余部分由财政和村集体投入.北京市新农合人均筹资水平2007年220元,2008年320元,2009年420元,2010年520元（其中朝阳区2009年就已经达到520元）,个人缴费不到15%,其余85%以上由市、区、镇财政投入.江苏省常熟市（同神木一样都属于县级）2008年城乡居民基本医疗保险人均筹资额已经达到300元,2010年达到400元,其中财政补贴占75%；该市计划2012年城乡居民医保人均筹资额达到500元.因此,如果神木模式的可复制性仅仅指城乡居民医保的人均筹资水平和政府补贴水平达到400元上下,那么在“十二五”期间,全国百强县的确基本上均有经济实力做到这一点.至于其他地区能否做到这一点,其自身的经济发展和上级政府的转移支付都是不可或缺的必要条件.
然而,需要说明的是,目前,在一些经济发展水平高于神木县的地方,其城乡居民医疗保险的人均筹资水平以及政府补贴水平却比神木低,其中的原因较多,并非为某些论者所指责的政府缺乏偏向民生的执政理念所致.让我们利用江苏省常熟市和浙江省海宁市两个县级市的数据,来说明这一点.
住院费:卫计委 新农合住院论文范文报销将提高到75%左右 130824 早安江苏
江苏省常熟市位列全国百强县第4位左右,浙江省海宁市位列全国百强县第21位左右.表1给出了神木和常熟、海宁两地的农民人均纯收入、城镇居民人均可支配收入、城乡居民人均储蓄余额和人均财政支出的比较.
可以看出,与常熟、海宁这些众所周知的富裕地区相比,神木实际上是一个“民众穷、政府富”的地区,而且是一个城乡差距很大的地区.2007年,常熟、海宁两地的农民人均纯收入已经达到神木的2倍,即使是2009年前者也还是后者的1.8倍；2007年,常熟、海宁两地的城镇居民人均可支配收入是神木的1.7倍,2009年是1.4倍左右.常熟和海宁两地城乡居民人均收入比是2:1,而神木城乡居民收入比却是2.6:1.由此可见,神木的城乡差距明显大于常熟和海宁.尽管常熟、海宁两地城乡居民均明显富于神木,但是两地政府掌握的财政资金按照人均水平计算,并不高于神木,常熟人均财政支出和神木基本持平,而海宁人均财政支出甚至只有神木的60%.简言之,和神木相比,在常熟和海宁两地,每年新创造的社会财富更多地落到了城乡居民个人手中,政府拿走的较少.
在如此财富分配结构之下,神木县政府拿出更多的财政资金用于民生（包括医疗保障）只能说是做了一件它应该做的事.尽管经济发达程度常熟和海宁两地超过神木,但是如果两市在城乡居民医疗保险的人均筹资额上达到和神木一样的水平,两地地方政府财政恐怕均无力像神木县财政那样95%的资金依靠财政补贴,而需要更多地依靠个人缴纳.事实上,两市目前的做法是财政补贴占75%,个人交费占25%.我们可以看出,如果常熟市2009年个人交费增加180元,该市城乡居民医保人均筹资额就和神木基本持平了.
然而,一个众所周知的事实是,通过增加个人缴费来提高城乡居民医保的筹资水平,是非常困难的.尽管常熟市城乡居民即使每人多交180元后也比神木农居民富裕得多,海宁的情况也类似,尽管其城乡居民比神木居民富裕得多,但老百姓不愿意多缴费,恐怕是普天下的常理.在这样的情况下,要求当地政府复制神木模式,存在一定的困难,尤其是海宁市,其政府财力按人均水平只有神木的60%.
实际上,神木和常熟、海宁这类经济发达地区相比,还有一个明显的差异被许多评论者所忽略.尽管常熟和海宁的经济富裕程度超过神木,但是其政府财力是在过去30年内逐步积累起来的,既有的财政支出水平已经很高,而大多数财政支出项目是刚性的,能够逐年增加,却很难降低.因此,对这类地区的地方政府来说,并没有太大的新增财力自由支配空间.换言之,在某个年度突然急增某项财政支出并且此后维持这一高水平支出,比如城乡居民医保财政补贴增加1.5亿元,对于常熟和海宁这样的县一级政府来说很难做到.而神木县是一个在短短几年内迅速富裕起来的地区,2005—2008年四年间每年当地政府可支配财力以50%的速度递增,新增财力很丰裕.由于此前年份各项财政支出水平较低,因此神木县政府对新增财力的自由支配度很高,从而在2009年一举拿出1.5亿元财政资金举办“全民免费医疗”是完全能够做到的,也基本上不会遭遇到什么阻力和障碍.
因此,其他地区,包括像常熟和海宁这样的经济发达地区,城乡居民医保人均筹资水平和参保居民住院补偿率没有达到神木目前的水平,并不是什么当地政府领导人“执政理念”或者“执政胸襟”的差别所致,而是收入分配结构、财政支出结构以及经济发展模式不同的结果.当然,了解到某些经济发达地区城乡居民医疗保险的政府补贴水平不高主要是现行政府财政制度和公共预算制度的制约所致,并不意味着我们认为现行的公共财政制度是合理的.实际上,中国的公共财政必须改革,使公共支出进一步向民生领域倾斜,这是中国政府从经济发展型政府向公共服务型政府转型的必由之路.然而,要实现这一点,则需要中国的公共预算进一步走向理性化和论文范文化.
二、医药论文范文实际补偿率的提高
我们认为,有关神木模式的可复制性,最为简洁、最为明确、同时也最为通俗易懂的评判标准,是看各地城乡居民县内（统筹地区内）住院医药论文范文的实际补偿率能否达到85%上下,总体上（即无论在何处就医）达到75%上下.这是神木模式的最论文范文果,也是其最为核心之处.神木模式备受全国各界关注的核心,实际上也正是这一点.至于公务员和城镇职工,其住院论文范文的实际补偿率达到75%甚至85%,在全国各地已经屡见不鲜了,神木也早已达到这一水平,因此与神木模式的可复制性无关.
然而,正是在这一点上,神木模式的可复制性很低,远比城乡居民医保人均筹资额达到400元~500元的可复制性低.这一判断不仅是对全国,即使对经济发达地区都是成立的,至少在可预见的未来是如此.关键的因素在于,补偿率的高低不仅仅取决于筹资额的高低,包括政府补贴水平的高低,还取决于当地医药论文范文水平的高低,而后者不仅受到经济发展水平的影响,而且受到医疗服务市场格局的影响.简言之,如果医疗服务存在着垄断,尤其是存在着公立医院药价虚高的问题,那么即便其当地政府像神木县大力提高在医疗领域的财政支出水平,即便其城乡居民医疗保险的人均筹资水平较高,到头来参保者实际享受的医疗保障水平还是会打折扣.幸运的是,神木民众在县内住院论文范文实际补偿率之所以能够达到85%上下,不仅仅是因为其“全民免费医疗”制度的筹资水平高,一个非常关键的原因是当地的医疗论文范文较低,而这一点是因为当地形成了一种充分竞争的医疗服务市场化格局.
让我们先从理论上说明这一点.如果仅仅分析住院论文范文的补偿率,那么我们知道：
补偿率等于（1-结余率）筹资总额/参保患者住院医药论文范文总额
等于（1-结余率）参保人数*人均筹资额/（参保人数×住院率×均次住院医药论文范文）
等于（1-结余率）人均筹资额/（住院率×均次住院医药论文范文）
假设结余率是一个全国统一的政策变量,那么决定实际补偿率的就是人均筹资额、均次住院医药论文范文及住院率.众所周知,人均筹资额不管是来自于参保者个人缴费还是来自于财政补贴,归根结底还是取决于经济发展水平的.住院率和均次住院论文范文实际上也和经济发展水平正相关,住院率、均次住院论文范文和补偿率本身也是正相关的.而医疗服务市场格局是一个影响均次住院论文范文高低的主要因素.中国20多年的医疗服务市场呈现这样一个规律,即医疗服务供给不足现象越明显,医疗服务市场越呈现垄断格局,均次住院论文范文越高.简言之,如果两个地区人均筹资额相近,直接决定两地实际补偿率差异的就是均次住院论文范文的差异和住院率的差异,而影响均次住院论文范文高低的关键因素则是当地的医疗服务市场格局.
下面我们通过北京、常熟和神木实际数据的比较来说明这一点.前面提到,北京市朝阳区2009年新农合人均筹资额已经达到520元,超过神木县2009年人均筹资水平,但是朝阳区参合农民住院论文范文实际补偿率不足40%,大大低于神木县75%的水平.神木县2010年1—8月,参保患者人均住院论文范文仅为5327元,而朝阳区参合农民2004—2008年间的均次住院论文范文则在1.6万元上下.尽管2008年朝阳区对住院参合患者的均次补偿额为5587元,明显超过神木县2010年1—8月的人均补偿额3978元,甚至超过神木县2010年参保者的均次住院论文范文,但是朝阳区的实际补偿率不足40%,而神木县却达到了75%.
这个例子形象地说明了一个地方平均医药论文范文对当地医保补偿率的影响.当然,北京的情况也许较为特殊,其高档次医院数量多,参合农民普通疾病住院选择三甲医院的比率高达78%,而神木县参保者该比率只有6%多.下面我们来比较一下常熟市和神木在这个方面的差异.海宁的城乡居民医保制度与医疗服务市场格局和常熟市非常相似,神木和常熟比较的结论也完全适用于海宁,此处不再赘述.
常熟市2010年城乡居民合作医疗人均筹资额为400元,其将30%的筹资额用于门诊论文范文补偿,因此只有70%也就是人均280元用于住院补偿,这是其参保农居民住院实际补偿率略低于50%,明显低于神木水平的主要原因 .其参保农居民2009年均次住院论文范文为5114元,比神木县2010年的5327元还低200多元.按照这样的数据测算,如果近几年常熟市参保居民人均大病统筹额达到400元左右,其实际补偿率也会达到75%左右.但是需要指出的是,常熟和神木参保居民均次住院论文范文基本相同的原因截然不同,神木居民对医疗机构的选择自由度要明显大于常熟市.神木参保农居民无论是在乡镇卫生院还是在县级医院住院,除了起付线相差200元外,其他方面补偿标准完全一样,因此绝大多数神木参保者选择在县级医院住院.2009年3月—2010年8月,神木参保居民在乡镇卫生院、县级医院及县外医院住院人次占总住院人次的比重分别为11.47%、81.61%和6.92%.然而,常熟市医保就不同级别医疗机构住院论文范文,设立差别较大的补偿率（参见表2）,从而使这组数据分别为58.59%、38.42%和2.99%.这就是说,常熟市参保居民均次住院论文范文之所以能够和神木县基本持平,是因为前者通过降低县级医院住院的补偿水平来诱使参保者更多地选择乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）住院所致.换句话说,尽管两地参保居民花费了大致相同的医药论文范文,但是常熟参保患者对医疗机构的选择自由度明显低于神木.
事实上,不管是比较县级医院,还是比较乡镇卫生院,常熟的住院论文范文均明显高于神木,比如2009年常熟市参保患者县级医院均次住院论文范文为8175元,而该年度神木县级医院均次住院论文范文只有4225元,只到前者的一半多；该年度常熟乡镇卫生院均次住院论文范文为2295元,神木乡镇卫生院均次住院论文范文为974元,不到前者的一半.导致这种住院论文范文显著差异的主要原因有三个.
第一个原因是神木县形成了民营为主体、竞争相当充分的医疗服务市场格局,仅有42万户籍人口、10万外来常住人口的神木县,尽管只有一家公立医院,却同时拥有14家县级民营医院,民营医院之间以及民营医院和县人民医院之间的激烈竞争降低了该县的住院医疗论文范文.而户籍人口105万人、外来常住人口超过80万的常熟市,医疗服务市场依然是公立医疗机构垄断格局,而且医疗服务供给存在着不足的情形,其市（县）级医院仅有4家公立医院,根本没有形成竞争格局.当地民营医院很少,仅有的一家民营定点医院（县级）均次住院论文范文只有3414元,明显低于县级公立医院.可惜这样的民营定点医院只有一家,参保居民到该院住院的比重不到全年参保者住院人次的5%,根本无法构成和公立医院竞争的格局.
第二个原因是技术性原因.一般说来,除其他因素外,选择在县级医院住院的患者病情普遍重于选择在卫生院住院者.由于神木县大部分患者选择在县级医院住院,而常熟则只有不足40%的患者选择县级医院,因此神木县级医院住院患者平均病情严重程度要低于常熟县级医院住院患者,相应的人均住院论文范文也就要低一些.而卫生院的情况恰好相反,神木县只有11%的患者选择在卫生院住院,这大致是病情最轻的那部分患者,而常熟选择在卫生院住院的占到59%,因此常熟卫生院住院患者的病情一般而言要重于神木,从而人均住院论文范文也要高一些.
第三个原因是常熟市人均收入水平高于神木县30%~40%,因此医疗机构人工成本要高一些,各类医疗机构的平均住院论文范文自然也水涨船高.
简言之,尽管两县市参保居民均次住院论文范文基本持平,但是神木县参保农居民选择范围更大,得到的医疗服务水平和质量按当地相对标准来衡量似乎要高于常熟.而神木县之所以能够既保证患者获得更好的医疗服务水平和医疗质量,又保持较低的医疗论文范文,得益于其业已形成的以民营为主体、竞争相当充分的医疗服务市场格局.
总结一下,我们的结论是,神木模式在其他地区的可复制性受制于两个因素：一是当地的经济发展水平及相应的财政支付能力；二是当地的医疗服务市场格局及相应的医疗论文范文水平.在全国各地,固然有很多县市的经济发展水平以及当地政府的财政能力超过神木县,但是这些地方医疗机构的平均医药论文范文水平可能也超过了神木县.在这样的情形下,简单地认定只要政府增加投入就能让神木模式变成神州模式,是不切实际的.
（编辑：张小玲）
总结：本论文可用于住院论文范文论文范文参考下载，住院论文范文相关论文写作参考研究。
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