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主题:儿科临床医学 下载地址:论文doc下载 原创作者:原创作者未知 评分:9.0分 更新时间: 2024-01-05

儿科临床医学论文范文

论文

目录

  1. 第一篇儿科临床医学论文范文参考:基于数据挖掘的三承气汤证研究
  2. 第二篇儿科临床医学论文样文:新生儿急性呼吸衰竭的临床和实验研究
  3. 第三篇儿科临床医学论文范文模板:护理硕士专业学位临床实践培养模式研究
  4. 第四篇儿科临床医学论文范例:闫慧敏学术思想与临床经验总结及养阴清瘀汤治疗儿童过敏性紫癜性肾炎的研究
  5. 第五篇儿科临床医学论文范文格式:小儿急性呼吸窘迫综合征临床流行病学和肺保护性通气实验研究

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第一篇儿科临床医学论文范文参考:基于数据挖掘的三承气汤证研究

研究目的

本论文主要包含三部分内容,上篇为文献综述、中篇三承气汤的应用轨迹研究、下篇为循证医学与系统评价.上篇主要是通过探讨中医下法的理论形成依据、张仲景对下法的运用、下法的禁忌、后世医家对三承气汤的运用与发展、笔者对三承气汤之见,在探讨中医八法中的“下法”.中篇是经由全面检索、收集、阅读、统计调胃承气汤、小承气汤、大承气汤的临床研究文献与个案(个人经验)文献,整理挖掘出三承气汤的运用轨迹.下篇则是对大承气汤、小承气汤、针灸疗法、西医基础疗法等中西医结合治疗肠梗阻的随机对照试验文献,在具有相同研究内容及目的基础进行分类,依据文献资料共分为11组.在使用Review Manager基础Meta-analysis(合并统计量)研究11组对肠梗阻的治疗疗效对比.最后,基于循证医学为每个疾病寻找出最佳治疗方案的精神与目的,就此统计研究结果对肠梗阻设计出一套建议治疗方案.

研究对象

1发表于1949-2014年之间的调胃承气汤、小承气汤、大承气汤的期刊文献,以及以针灸疗法治疗肠梗阻的期刊文献.

2大承气汤、小承气汤、针灸疗法、西医基础疗法等中西医结合治疗肠梗阻的随机对照试验期刊文献.

研究方法

1文献检索:于CNKI、VIP、CBM等三大数据库中,分别设定检索词为:大承气汤、复方大承气汤、大承气汤加减;小承气汤、复方小承气汤、小承气汤加减;调胃承气汤、复方调胃承气汤、调胃承气汤加减;针灸疗法治疗肠梗阻.

2文献整理:基于本论文研究内容,三承气汤的应用轨迹研究、治疗肠梗阻随机对照试验之RevMan Meta分析评价,文献整理方法与步骤如下:

2.1全面阅读整理所有检索获得的调胃承气汤、小承气汤、大承气汤的期刊文献,再分别归纳分类出三承气汤的临床研究文献与个案文献.

2.2全面阅读整理出调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、针灸疗法用于治疗肠梗阻的随机对照试验临床研究文献.

3文献录入:三承气汤的应用轨迹研究,依照疾病系统的分类逐篇统计其治疗疾病病名;将符合每篇文献按Cochrane文献质量评价系统中7项检测逐一做记录后,删除偏倚风险过高文献,最终获得较高质量的文献资料.最后,将分类好的11组对肠梗阻的治疗方案研究,分别在Review Manager Meta-analysis中设定研究题目及录入建档.

4数据处理:三承气汤的应用轨迹研究,运用EXCEL表格及基本统计学方法处理相关数据;使用Review Manager基础Meta-analysis研究11组对肠梗阻的治疗疗效对比,包含OR、RR、RD、*D等四方面.

研究内容

1将调胃承气汤、小承气汤、大承气汤期刊文献逐篇统计其治疗疾病病名,从中整理挖掘出三承气汤的运用轨迹.

2使用Review Manager基础Meta-analysis研究下列11组对肠梗阻的治疗方案中的疗效对比:

2.1大承气汤+西医基础疗法VS单纯西医基础疗法,

2.2大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+生长抑素,

2.3大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+二联法,

2.4大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+三联法,

2.5大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+盐水灌肠,

2.6大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+肥皂水灌肠,

2.7大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+石蜡油灌胃,

2.8大承气汤+西医基础疗法VS西医基础疗法+阿托品,

2.9小承气汤+西医基础疗法VS单纯西医基础疗法,

2.10针灸+西医基础疗法VS西医基础疗法,

2.11大承气汤+针灸+西医基础疗法VS西医基础疗法.

研究结果

1由统计结果发现,小承气汤、大承气汤两方大量用于治疗消化系统疾病.其中,无论是在临床经验或个人经验记载,小承气汤、大承气汤分别均以运用于治疗肠梗阻比例最高.

2遵循循证医学及使用Review Manager基础Meta-analysis(合并统计量)研究大承气汤、小承气汤、针灸疗法、西医基础疗法等中西医结合治疗肠梗阻,统计研究结果发现其疗效:

1大承气汤+西医基础疗法>,单纯西医基础疗法,

2大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+生长抑素,

3大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+二联法,

4大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+三联法,

5大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+盐水灌肠,

6大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+肥皂水灌肠,

7大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+石蜡油灌胃,

8大承气汤+西医基础疗法>,西医基础疗法+阿托品,

9小承气汤+西医基础疗法>,单纯西医基础疗法,

10针灸+西医基础疗法>,西医基础疗法,

11大承气汤+针灸+西医基础疗法>,西医基础疗法.

由以上11组统计研究结果来看,中医学加上西医学治疗肠梗阻的治疗疗效优于单纯西医学的个种治疗方案.

研究成果与肠梗阻建议治疗方案结论

基于循证医学为每个疾病寻找出最佳治疗方案的精神与目的,笔者与导师陈明教授就此统计研究结果对肠梗阻设计出一套建议治疗方案,方案如下:

1中药处方:大承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴),

2主要加减配伍:桃仁、炒莱菔子、赤芍,

3兼证

3.1兼瘀血重者加:桃仁、赤芍、丹参,以活血化瘀,

3.2兼食积重者加:炒莱菔子、陈皮,以和胃消积,

3.3兼腹胀痛重者加:木香、延胡索,以行气止痛,

3.4兼气血虚重者加:黄芪、党参、当归,以益气补血,

3.5兼湿热重者加:黄芩、金银花,以清热燥湿解毒.

4针灸取穴:足三里、天枢、上巨墟、中脘、关元、下巨墟,

5西医基础疗法:胃肠减压,纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,抗感染,其他治疗.

第二篇儿科临床医学论文样文:新生儿急性呼吸衰竭的临床和实验研究

近50年来,新生儿医学获得了迅速和充分的发展,多中心随机对照试验(RCT)及大样本临床群体研究以其方法科学、论证强度高和结论可靠得到了临床医生的广泛认可,极大地提高了临床研究的质量.90年代,国外新生儿医学引入了建立在机构间合作和网络技术基础上的协作网(Networks)医学模式,以适应多中心临床研究发展的需要.目前,我国的新生儿临床医学模式仍停留在经验医学期,多中心临床研究方法学不够成熟,已成为限制我国临床研究水平提高的瓶颈之一,亟待解决.因此,尽快改变儿科临床研究方法,开展多中心临床研究,及促进新生儿临床医学模式向协作网模式转变,是国内新生儿医学发展的要求.把握新生儿医学研究的发展趋势,我们课题组围绕新生儿急性呼吸衰竭(ARF)这一新生儿临床上最常见和最重要的危重症,开展了一项多中心临床流行病学调查、一项多中心药品临床试验和一项动物实验.我们希望通过前两项研究,在协作组内推广协作科研的理念,并为进一步组织实施新生儿危重病多中心、前瞻性临床协作研究和构建我国新生儿协作网进行一些尝试、总结一些经验和教训,而动物实验的研究可以为下一步开展合理的临床干预研究提供前期实验依据.希望我们的努力,能为我国新生儿临床研究方法的改变及临床医学模式向协作网模式的转变带来一些帮助.

第一部分 新生儿急性呼吸衰竭的前瞻性多中心临床流行病学调查 背景 ARF是新生儿临床常见危重症,伴有高发病率、高病死率和高医疗费用.临床流行病学调查可提供疾病发病情况和发病规律的第一手资料,为治疗的标准化和干预的合理化提供可靠依据.发达国家的流行病学调查资料显示,意大利医院出生的所有活产婴中ARF的发病率是2.2%,病死率是14.6%,美国所有出生活产婴中1.8%的新生儿需要机械通气(MV),病死率为11.1%,平均医疗费用为$51,700,加拿大一项对17家*NICU开展的多中心前瞻性研究报道,NICU中43%的患儿接受了呼吸支持,包括MV和nCPAP.发展中国家多巴哥的流调

第三篇儿科临床医学论文范文模板:护理硕士专业学位临床实践培养模式研究


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背景:临床实践是决定护理硕士专业学位(Master of Nursing Specialist, MNS)培养质量的关键环节,也是MNS研究生今后能成为某一专科或专病领域的高级实践护士的重要阶段.由于我国MNS教育刚起步,国内尚无可供借鉴的MNS临床实践培养模式.招收MNS的院校各自按照对MNS临床实践培养的理解,在临床教学安排、教学方法、教学评价、教学管理等方面的实施存在较大差距,有的甚至与本科生实践教学无明显差异,导致我国MNS研究生的培养质量参差不齐.为此,构建一个科学合理、符合国情和护理人才发展规律的MNS临床实践培养模式,是我国MNS教育亟待解决的重要问题.

目的:了解和分析国外护理硕士专业学位的临床实践培养情况,找出我国目前MNS临床实践培养环节存在的不足,探讨MNS的临床实践能力构成要素体系;探索临床实践培养环节的组成及运行规律;提出MNS临床实践培养模式的理论基础及构建原则;在此基础上构建MNS临床实践培养模式;并验证模式中提出的MNS临床实践教学策略对提高学生临床实践能力的有效性.为我国MNS临床实践培养提供较为科学、有效的参考依据,促进我国MNS教育质量的提升.

研究内容与方法:

1.中美护理硕士专业学位临床实践培养的比较研究:应用文献研究法、案例研究法及比较研究法,对中美4所大学护理学院硕士专业学位的临床实践培养进行深入剖析,了解各院校临床实践的具体实施情况.应用比较研究法从临床实践各环节要素出发,对专业方向、临床实践目标、临床实践安排、临床实践内容、临床实践教学指导、临床实践评价等方面进行对比分析,发现我国MNS临床实践培养与国外的异同及存在差距,为MNS临床实践培养模式构建提供依据及方向.

2.MNS临床实践培养模式构建研究:①应用文献研究法提出MNS临床实践培养模式的理论基础.②应用文献研究法、问卷调查法、深度访谈法,对本研究的核心概念进行界定;制定相关的调查问卷,调查全国15所护理院校的MNS研究生,了解学生期望通过临床实践学习达到的实践能力及对临床实践过程的看法;通过对我国6所大学护理学院及临床附属医院的13位护理教育和临床护理专家的深度访谈,初步了解专家对MNS研究生应具备的临床实践能力、临床实践培养目标、实践内容、实践方式等的看法,为构建MNS临床实践培养模式奠定基础.③应用文献研究法、模式研究法,提出MNS临床实践培养模式的构建原则,并在前期研究成果的基础上,初步构建MNS临床实践能力培养模式的理论框架.

3.MNS研究生临床实践教学策略研究:采用教育行动研究法,对MNS临床实践培养模式中提出的基于认知学徒制的MNS临床实践教学策略进行了实证研究,探讨该教学策略对提升学生临床实践能力的科学性及有效性.

结果:

1.MNS临床实践能力概念、内涵及特征:MNS临床实践能力概念,即MNS研究生在临床护理工作中能以医学、护理理论知识和实践知识为指导,全面考虑服务对象包括个体、家庭、社区的健康需求,有效地解决临床或专业服务范畴内的复杂护理问题,并为其提供适宜、经济及高质量的健康服务,所表现出来的思维品质和行动能力.MNS临床实践能力的内涵,是由多种能力要素构成的集合体;灵活运用系统知识的能力;侧重于在多变的护理工作情境中有效解决临床复杂护理问题的能力.MNS临床实践能力的特征,MNS临床实践能力的运用是植入到不同的临床工作情境之中,具有情境性特征;MNS临床实践能力是一个不断发展的连续体,具有动态性特征:MNS临床实践能力需要进行科学、有效的评价,具有可评价性特征.

2.MNS临床实践培养模式的理论基础及在模式中的逻辑关系:人的全面发展理论是MNS临床实践培养模式的核心价值,教育目标分类理论是MNS临床实践培养目标建立的理论指导,能力本位教学理论为MNS临床实践培养模式环节要素构建提供了基本原则,个性化教育思想为MNS临床实践培养模式环节要素构建提供了基本要求,情境认知学习理论为MNS临床实践培养模式学习环境提供了基本理念.

3.MNS临床实践能力构成要素体系:该体系主要由临床实践动机、临床一般实践能力、临床专业实践能力、临床情境实践能力4个基本构成要素组成.其中临床实践动机包括实践兴趣、成就动机、实践压力;临床一般实践能力包括护理基本操作技能、交流沟通与协作能力、科研能力、教育能力、管理能力、专业发展能力;临床专科实践能力包括专科的理论与实践知识、专科护理操作技能;临床情境实践能力包括发现、分析及解决问题能力、批判性思维能力、临床决策力、临床执行力.

4.MNS临床实践培养模式:该模式主要由临床实践培养目标、临床实践内容、临床实践教学过程、临床实践考核、临床实践保障机制5个实践环节要素构成.各环节要素之间的逻辑关系为:临床实践培养目标是导向性要素,临床实践教学过程是进程性要素,临床实践评价是检验性要素,临床实践保障机制是依托性要素.根据我国生源不同的特点,形成了适用于两类不同生源的临床实践模块.

5.基于认知学徒制的MNS临床教学策略研究证实:该策略有助于MNS研究生临床实践能力的提升;对激发MNS研究生临床实践兴趣和调动MNS研究生学习积极性起到了很大的帮助作用;并在研究结果的基础上提出了该教学策略的应用模型.

结论:

1.界定了MNS临床实践能力的概念、内涵及特征,提出了MNS临床实践培养模式的理论基础及各理论在模式中的逻辑关系,丰富了MNS教育的理论研究.

2.建立了由4个要素及15个次要素组成的MNS研究生临床实践能力构成要素体系,为制定MNS临床实践能力考核指标体系提供参考依据.

3.构建了由5个临床实践环节要素组成,且体现不同生源特色的临床实践培养模式,为开展MNS临床实践教学提供了一个具有可操作性的模式运行框架.

4.验证了基于认知学徒制的MNS临床实践教学策略对提升学生临床实践能力的有效性,该策略可作为MNS临床实践教学的优选教学策略之一.

第四篇儿科临床医学论文范例:闫慧敏学术思想与临床经验总结及养阴清瘀汤治疗儿童过敏性紫癜性肾炎的研究

目的1.闫慧敏老师是京城著名中医儿科医家,从事中医儿科工作四十余年,临证经验丰富,而且在医、教、研各方面成绩卓著.本文全面整理、总结闫慧敏老师的学术渊源、学术思想及临床经验,以更好的传承闫老师学术经验,为日后更好的发展、创新中医儿科的诊疗方法积累临床研究资料.2.同时,本文依据闫慧敏老师的学术思想,重点总结闫老师治疗小儿过敏性紫癜性肾炎的经验,针对病程大于1月以上过敏性紫癜性肾炎迁延期先进行了的证候分析及研究,进一步应用老师的“养阴清瘀汤”治疗小儿气阴两虚型过敏性紫癜性肾炎进行临床研究,进一步验证老师的学术思想及临床经验的学术价值.方法1.第一部分追溯闫慧敏老师40余年的从医经历,详述师承渊源,总结老师的学术渊源、传承和发扬创新、学术思想成形的经过.从病因病机、辨证施治、用药特点、古今各家学说等角度总结老师的学术观点,并整理和总结老师所擅长的临床病种的诊疗验案,全面总结老师的诊疗特色和学术经验.2.第二部分运用老师的学术思想展开临床研究.对过敏性紫癜性肾炎迁延期患儿(病程>,1月以上)进行临床分型研究,并进一步进行应用养阴清瘀汤治疗小儿气阴两虚型过敏性紫癜性肾炎前瞻性的随机对照观察,探讨其临床疗效及对免疫等理化指标的影响,以进一步验证闫老师的学术经验在临床的有效性、创新性.结果1.闫老师的学术经验总结:闫老师临床经验丰富,曾经作为第一批全国老中医药专家学术经验继承人,拜师刘韵远先生,传承刘韵远先生的学术思想,故刘老学术思想对其影响深远.例如对于外感性疾病,尤其是小儿咳喘以及痰饮病的治疗,受刘韵远先生教诲,多以仲景之法治之,予经方加减化裁,特色鲜明,疗效显著.同时对于内伤杂病,尤其是脾胃病的治疗,则受王鹏飞老先生的影响较多.而王老多以民间验方辨治脾胃病,闫老师汲取王老经验方的精髓,治疗小儿脾系疾病,卓有成效.总之,闫老师揣摩历代前辈医家的学术观点,博采众长,兼收并蓄,汲取各家之长,形成自己的学术思想.在临诊时,她重视小儿的生理病理特点,注重当代小儿的体质特征,审因论治,以八纲辨证、脏腑辨证为核心,强调四诊合参,尤重小儿望诊,传承刘韵远先生独创小儿舌诊观察法,并予以继承发扬.强调首先辨病,在辨病的基础上进行辨证施治,以免贻误病情.谨守病机,辨证用药以扶正祛邪为总则,虚实兼顾、标本兼治.无论是对脾系疾病的治疗,还是对于其他外感或内伤杂病的治疗,扶助正气方面无不强调以顾护脾胃为中心,兼顾他脏.强调祛邪为治疗过程中的关键环节,注重内外之邪兼顾,尤重食积、湿热、痰饮和血瘀之邪.将仲景经方与时方相结合,灵活应用,用药清轻严谨,善于应用药对.体现在治疗小儿脾系疾病时,扶正健脾以平补脾胃,醒脾助运;肝脾同治,调畅气机以解气机壅塞;活用消导以祛食积之邪,补泻兼施;对于有幽门螺杆菌感染的小儿,注意祛除湿热之邪,攻伐有度;久病注重祛除瘀邪.在治疗小儿肺系疾病时,外感咳嗽初起,祛除外邪为要,避免清泻太过;急性咳喘祛除痰阻重在治肺调气,慢性咳喘重在扶正培土生金,对于小儿反复咳喘之证,扶正祛邪各有偏重,分期而治,标本兼顾,以促康复,防止反复.本文还总结了闫老师治疗对于小儿多种疾病的治疗经验,如慢性咳嗽、闭塞性毛细支气管炎、厌食、胃痛(幽门螺杆菌相关性胃炎)、便秘、滞颐、舔疮、胎黄、腺样体肥大、霰粒肿、麦粒肿等疾病临床经验总结和验案分析.多年来,闫老师努力学习现代医学的诊疗技术,在中西医结合的研究上不断尝试,收获颇丰.自1989年在全国率先开展小儿胃镜检测工作,迄今已进行数千例小儿胃镜的检测.以胃镜检查为基础在探索小儿胃肠黏膜的微观辨证和中医证候的宏观辨证的相关性上进行了有益的尝试,观察胃镜下微观病理变化的客观检测指标,探讨脾胃病舌脉宏观辨证和与胃镜下黏膜改变微观辨证的有机结合,提高对小儿脾系疾病的认识,开拓创新,拓宽中西医结合的新思路.同时,临床与科研、教学并重,传承与创新发展并重,以使儿科事业后继有人.2.闫老师诊治小儿过敏性紫癜性肾炎的临床研究:本文重点探讨了闫老师在小儿过敏性紫癜性肾炎的诊治经验.闫老师认为过敏性紫癜性肾炎是在气阴两虚的基础上虚实夹杂之证,虚、瘀、湿热共同为患.其治疗周期长,应分期辨治,早期以祛湿解毒、活血化瘀为主,随着病程的延长,随着气阴耗伤,虚证逐渐显现,患儿气阴两虚、阴虚内热的症状逐渐显现加重.故后期易出现以阴虚、气虚为主的症状,且仍有挟瘀挟湿之象,应以养阴益气,健脾固精、清利化瘀通络为主.要根据患儿不同时期的主要矛盾辨证用药,审因辨证,以中医对于疾病序贯治疗的思维,将扶正祛邪、标本同治的原则贯穿于治疗的始终.在进行过敏性紫癜性肾炎迁延期证候分析时,选择116例病程大于1月以上的过敏性紫癜性肾炎患儿,分为气阴两虚型、湿热瘀阻型和阴虚内热型三型进行证候分型观察.应用IBM SPSS STATISTICS 21.0软件,采用多组非参数检验方法进行数据统计计算及分析.结果显示,116例患儿中,以气阴两虚型最多,72例,占62.07%;湿热瘀阻型33例占28.4%;阴虚内热型11例,占9.48%.并进一步进行理化指标的检测.结果提示患儿血尿与蛋白尿程度与证候分型有一定关联,三型患儿均存在体液免疫、细胞免疫以及凝血纤溶系统紊乱,T细胞亚类、凝血指标D-二聚体的升高可能与临床证候分型有一定相关性,其他如免疫球蛋白测定、补体的测定等提示与证侯分型关系不大,但因样本数量有限,还有待于进一步扩大样本以验证.鉴于过敏性紫癜性肾炎迁延期的患儿,以气阴两虚证患儿较多,且既往研究相对少见的现状,本研究进一步在气阴两虚证的患儿中纳入了66例患儿(选择轻度血尿蛋白尿型,未加用免疫抑制剂治疗),应用闫老师拟定的养阴清瘀汤,与西药福辛普利钠和双嘧达莫对照,随机分组,进行前瞻性研究,疗程8周,每4周监测血常规、尿常规,复查肝肾功以及心电图,24小时尿蛋白定量,凝血五项,补体C3、免疫球蛋白IgA,T细胞亚类等指标,记录中医证候表现及半定量积分,观察中医证候、临床疗效和理化指标的改变情况.根据数据情况,分别采用卡方检验、t检验、重复测量方差分析等统计方法进行计算.结果显示,中药治疗组的中医证候改善情况明显优于西药治疗对照组.中药组治疗4周总有效率91.18%,8周总有效率97.06%;西药组4周总有效率71.88%,8周总有效率87.5%,说明在改善气阴两虚、挟瘀挟湿的症状上,中药具有较大优势.对于轻度蛋白尿(<,25mg/(kg·,d))的治疗,单纯的中药治疗和单纯的西药治疗均较为有效,且疗效差别不大.在对血尿的治疗上,中药治疗更具有优势.在免疫相关指标和补体的改善上,对治疗4周和8周后的相关检测数值分别进行组间比较提示,两组治疗均可以有效改善患儿免疫功能和补体系统紊乱状态,中药治疗组降低IgA值、提高T辅助细胞CD4+值、以及升高补体C3值的作用较西药更为显著.同时,在第一个4周的疗程中,中药组降低D-二聚体值的作用较西药观察组更为显著;提示中药可以在更短的时间内调节机体的凝血机制,改善纤溶系统.结论本文全面总结了闫慧敏老师的学术经验,并运用闫老师的学术经验,以中药养阴益气清热活血化瘀之法,扶正祛邪,治疗气阴两虚型过敏性紫癜性肾炎患儿,可以有效缓解中医证候,降低血尿、蛋白尿,调节免疫,改善凝血机制.

第五篇儿科临床医学论文范文格式:小儿急性呼吸窘迫综合征临床流行病学和肺保护性通气实验研究

前言

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是严重威胁各年龄层人群的临床危重症.它集呼吸、循环、血液、代谢、炎症等方面的严重障碍于一身,与呼吸机技术的进步紧密相连,被称为临床危重症的“典型范例”.ARDS是儿科重症监护病房(PICU)最为棘手的疾病之一,也是急性严重呼吸综合征(SARS)及禽流感患儿主要死因,近年已成为欧美发达国家小儿危重病的主攻内容.

1994年ARDS欧美联席会议(AECC),颁布了ARDS新定义:1、急性起病;2、PaO_2/FiO_2≤200 mmHg(不论PEEP水平如何);3、前后位胸片两侧浸润影;4、肺动脉楔压≤18mmHg或临床无左房压增高证据.

小儿ARDS为PICU的少见病症,攻克这一临床医学重症必然期待多中心协作以获取具有统计学力度的样本.我国在世界上拥有最丰富的病儿资源,构建全国小儿ARDS协作组,整合PICU病儿资源,开展临床多中心研究,应能提高我国小儿危重医学临床研究水平,并使之在国际儿科研究中占有一席之地.

我们组织全国25家省市级儿童医院及综合医院儿科的PICU,成功组建全国小儿ARDS协作组,开展了一项多中心临床流行病学调查;同时结合临床流行病学获得的启示,针对国际肺保护性通气策略中新兴但尚有争议的超常规机械通气治疗手段—ARDS开放肺技术(OLC),开展了一项动物实验.我们希望通过前项研究,获得我国关于小儿ARDS较为全面的资料及数据,并为进一步组织实施小儿危重病多中心、前瞻性临床协作研究和构建我国小儿危重病协作网进行一些尝试;而动物实验的研究则进一步寻求有效的小儿重症ARDS救治措施,如果安全且有效,则可以为下一步开展合理的临床干预研究提供前期实验依据.

第一部分小儿ARDS急性呼吸窘迫综合征前瞻性多中心临床流行病学调查

背景ARDS是儿科临床危重症,伴有低发病率、高病死率和高医疗费用.1994年ARDS AECC,颁布了ARDS新定义:1、急性起病;2、PaO_2/FiO_2≤200 mmHg(不论PEEP水平如何);3、前后位胸片两侧浸润影;4、肺动脉楔压≤18 mmHg或临床无左房压增高证据.临床流行病学调查可提供疾病发病情况和发病规律的第一手资料,为进一步开展临床研究、诊断治疗的标准化及临床资源的合理配置提供可靠依据.国际上既往关于小儿ARDS的临床流行病学调查资料显示,PICU中ARDS的患病率为0.7-4.2%,病死率为30-70%.但大多研究为回顾性单中心研究.国际尚未见以94年欧美联席会议ARDS新定义为基础的小儿多中心临床流行病学研究,而国外既往的流行病学调查结果并不能反映我国的发病情况和发病规律,因此,有必要获取我们自己的临床流行病学资料.

目的前瞻性调查我国儿科重症监护病房收治小儿ARDS的状况,探讨其在我国PICU中的患病率、病死率、原发病、诊断特点、疾病负担、及病死相关因素等.

方法组织全国25家拥有PICU建制的儿童医院组建小儿ARDS协作组,对2004.1.1-2005.6.30期间(各家医院均为12个月)收入参加医院PICU的所有年龄在生后29天-14周岁的危重患儿进行前瞻性调查.PICU危重病儿收治数按国内小儿危重评分及美国PICU入出院指南进行筛选后确定,作为同期小儿ARDS在PICU中患病率的基数.ARDS按94年欧美联席会议标准进行诊断.患儿入选ARDS后,前五天每12小时,五天后每天收集一次数据,大于21天者每周收集两次数据,数据包括:人口学特征、呼吸机参数、气体交换、肺力学及血液动力学指标、器官功能、病人预后和疾病负担等.指定复旦大学附属儿科医院为调查协调中心,负责管理调查工作和数据质量的监控;建立中心数据库和协作组自己的网站及基于网页的数据录入方式,以实现数据的及时呈递和信息的快捷沟通.所有资料应用软件SPSS 11.0进行统计分析.

结果25家PICU12个月总收治病人数为12 018例,符合危重病例标准者7 269例,PICU危重病儿病死率为6.7%(485/7 269),ARDS 105例,病死64例,患病率为1.44%(105/7 269),病死率为61.0%(64/105).ARDS病死率为PICU危重病例的9.0倍.ARDS起病后24小时病死者为23例,占ARDS病死者35.9%(23/64).ARDS主要原发病为肺炎(55.2%)及脓毒症(22.9%).并存慢性疾病者32.4%(34例),ARDS起病时平均年龄为54.1±,54.7(中位数24)月.ARDS起病距原发病起病时间为77.8±,55.7小时,其第25,50,75,90,95百分位分别为24、72、120、144及168小时.ARDS行机械通气者97例,行压力控制通气者61.9%(60/97),机械通气初始参数吸气峰压、平均气道压、呼气末正压及潮气量分别为27.5±,6.1cmH_2O、13.9±,4.1 cmH_2O、7.1±,3.4 cmH_2O及8.0±,3.7 ml/kg,生存者及病死者平均机械通气时间分别为10.5±,10.8天及6.2±,6.8天.生存者平均住院日为18.8天,为危重病例中非ARDS患者平均住院日的2.8倍,ARDS生存者PICU费用为38 986元,为PICU中非ARDS病例的4.3倍.

结论小儿ARDS在我国PICU中是一患病率低、病死率高、疾病负担重的疾病,病死率高于欧美国家水平.本研究资料提供了小儿ARDS在我国PICU的收治状况,可以作为现阶段与发达国家平均医疗水平横向对比的依据,为将来针对小儿危重呼吸疾病进行多中心随机对照试验,提供基础治疗和实验设计的参考.

第二部分开放肺技术救治油酸致ARDS幼猪的实验研究

背景机械通气一直是ARDS最重要的救治手段.小潮气量肺保护性通气策略尽管显著降低了ARDS病人的病死率,但仍有30%的病人无法存活.开放肺技术(OLC)是一项新兴的、仍存争议的超常规呼吸机救治手段,其基本方法是突破传统机械通气的禁区,逐步抬高吸气峰压(PIP)和呼气末正压(PEEP)至极高水平(PIP 50-60 cmH_2O,PEEP 20-30 cmH_2O),完全打开ARDS不张的肺组织,从而达到改善氧合,挽救生命的目的.成人研究显示其对一些重症ARDS病人效果明显.但小儿重症ARDS是否能够应用,是否安全有效值得探讨,为此,我们建立油酸致ARDS幼猪模型,应用OLC,探讨其安全性及有效性;同时比较不同模式机械通气维持肺开放的效果,试图寻找出小儿重症ARDS的救治新途径,探讨出OLC安全有效的新流程.

目的在ARDS幼猪模型上建立OLC,探讨其安全性及有效性.比较不同通气模式维持肺开放的效果.

方法25头5-6周龄8-10kg健康雄性幼猪,经镇静麻醉后给予气管插管、常规机械通气,稳定30分钟后应用油酸经中心静脉诱导产生ARDS模型.ARDS模型判断标准:(1)动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO_2/FiO_2)≤200 mmHg;(2)呼吸系统动态顺应性(Cdyn)较基础状态下降50%以上;(3)肺动脉楔压(PAWP)≤18mmHg;(4)出现上述指标后,有4头动物立刻处死,观察病理符合急性肺损伤.肺开放标准为PaO_2/FiO_2≥400mmHg,21头ARDS幼猪在PCV机械通气状态下逐步抬高PIP及PEEP直至PaO_2/FiO_2≥400 mmHg,再将PIP及PEEP逐步下调至最佳值.然后将18头成功建立肺开放技术的幼猪随机分为三组:PCV组,应用压力控制通气,PIP及PEEP分别设定为PIP最佳值、PEEP最佳值;PSV组,应用压力支持通气,PIP及PEEP分别设定为PIP最佳值及PEEP最佳值;APRV组,PIP设定为最佳值,PEEP设定为0.每组通气6小时.

在基础状态、ARDS成模时、肺开放时、观察6小时的每一时点监测气体交换、血液动力学、呼吸力学等指标以评估开放肺技术的安全性及有效性.实验结束后行一侧肺灌洗、另一侧肺灌流固定和组织形态学检查.支气管肺泡灌洗液(BALF)中白细胞计数(WCC)、总蛋白(TP)、总磷脂(TPL)和饱和磷脂(DSPC),总磷脂表面张力测定;肺组织湿/干重比(W/D);肺病理形态学检查,对肺泡扩张、肺损伤特点评分.肺组织中分析测定髓过氧化物酶(MPO)、丙二醛(MDA)以评估炎症反应状况.

结果

1.ALI模型的建立在3-5小时内可诱导出ARDS模型,表现为弥漫性肺水肿及严重肺泡萎陷、出血等病理表现.模型时PaO_2/FiO_2、Cdyn均显著低于基础状态时(P均<0.01).

2.开放肺技术的建立21头动物有18头动物成功建立开放肺技术,PaO_2/FiO_2均≥400mmHg.PaO_2/FiO_2、Cdyn均显著高于模型时(P均<0.01).无气胸出现.

3.气体交换指标三组动物肺开放后(R)各项氧合指标差异无统计学意义.观察6小时(O6)后,APRV组PaO_2/FiO_2显著高于R时点(P<0.01),PCV组及PSV肺开放后氧合则无显著变化.O6时点APRV组显著高于PCV组(P<0.05)及PSV组(P<0.05).其他氧合指标变化与PaO_2/FiO_2类似.

4.肺力学指标三组动物R时点各项肺力学指标均无显著差异.O6时点,APRV组PIP显著低于R时点(P<0.01),Cdyn显著高于R时点(P<0.01).PSV组及PCV组均未见显著差异.三组之间差异无统计学意义.其他肺力学指标变化差异无统计学意义.

5.血液动力学指标三组动物R时点心输出量(CO)差异无统计学意义.O6时点CO与成模时点及R时点各组差异无统计学意义.APRV组和PCV组R时点及其后所有时点CO均显著低于基础状态时点(P<0.01),但PSV组仅R时点CO显著低于基础状态(P<0.05).O6时点APRV组及PCV组CO均显著低于PSV组(P<0.05).其它血液动力学指标与CO相似.相关分析提示PIP(r等于-0.500,P等于0.000)及MAP(r等于-0.571,P等于0.000)与CO存在相关.

6.炎症指标基础状态、成模时及处死前白细胞计数三组差异无统计学意义,R时点APRV组白细胞计数显著低于PCV及PSV组(P均<0.05).三组各时点白细胞计数差异无统计学意义.肺湿/干重比(W/D)三组差异无统计学意义.肺泡灌洗液(BALF)中白细胞计数差异无统计学意义.MDA APRV组显著高于PCV组(P<0.05)及PSV组(P<0.01),MPO三组间差异无统计学意义.

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7.总磷脂(TPL)含量及饱和磷脂(DSPC)含量APRV组、PSV组量显著高于PCV组(P<0.05),但其它指标差异无统计学意义.

结论

在ARDS幼年动物模型上建立开放肺技术安全且有效,证实气道压力释放通气维持开放肺效果方面相对于压力控制通气及压力支持通气具有改善气体交换的优势,而压力支持通气可能具有改善血液动力学状况的优势.该研究为开放肺技术在小儿重症ARDS的救治上提供实验依据.

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