《伊朗误击乌克兰客机事故的HFACS分析和》
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【摘 要】 地面对空武器误射民用航空器往往会造成严重的后果,产生负面的国际影响,甚至会造成较长时期的社会恐慌.从事故调查结果来看,人为因素是事故的主要成因,科学合理地分析人为因素,是找出事故症结,有效预防误击事故的有效手段.在“瑞士奶酪”模型基础上构建的人为因素分析分类系统（HFACS）,将人为差错划分为不安全行为、不安全行为的前提条件、不安全的监督和组织管理四个层次,明确了各层次影响因素的具体表现.本文以伊朗误击民航客机事故为例,阐述了HFACS的具体分析过程.结果显示,HFACS逻辑性强,过程合理、层次分明,不仅能够找出误击事故的直接原因,还能挖掘出深层原因,并且据此提出了防止误击事故发生的安全建议和启示.
【关键词】 人为因素分析分类系统 误击误射事故 人为差错 安全启示
引 言
与防止航空器空中相撞一样,防止地面对空兵器或对空装置误射航空器也是航空管制的基本任务之一.对事故案例进行科学系统分析,总结错误疏漏,能够很大程度上为安全管理工作提供经验教训,起到一定程度指导作用,提高安全运行效率.本文引用人为因素分析分类系统（Human Factor Analysis and Classification System,HFACS）模型对伊朗误击民航客机事故进行系统分析,与多方面同步展开分析的方法相比,该分析过程由表及里、由浅入深,既不乏全面性,也具有纵深性,从显性到隐性逐层深入,系统全面剖析导致事故的多方面原因,并据此提出了安全措施建议,对防止误射航空器起到警示作用,同时也验证了该分析方法的有效性和可行性[1].
1 HFACS系统模型
1997年,美国的Shappell和Wiegmann在“瑞士奶酪”模型的基础上构建了人为因素分析分类系统（HFACS）,并对“瑞士奶酪”模型中各层面的“漏洞”做出了具体定义.
HFACS将人为差错划分为四个层次,不安全行为层属于显性差错,其直接导致事故发生,第二、第三、第四层属于隐性差错,不安全行为的前提条件是直接导致不安全行为发生的主客观条件,不安全的监督和组织管理是导致事故发生的潜在根源.各层又细化为若干的影响因素,各影响因素又有具体的表现形式.HFACS从高层次开始向下逐层施加影响,并强调最高层次的组织管理对事故的影响作用.当各层次都同时出现差错时,系统的多层次防御作用失效,从而导致事故发生[2] [4].
2 伊朗误击乌克兰客机事故HFACS分析
2.1事故经过.2020年1月8日,乌克兰国际航空公司一架波音737-800客机,航班号为PS752,计划从伊朗德黑兰伊玛目·霍梅尼国际机场飞往乌克兰首都基辅鲍里斯波尔国际机场,当地时间06：12从霍梅尼国际机场起飞,三分钟后,飞机高度8000英尺,出现通信中断且信号从雷达上消失,然后带着大火坠毁,机上176人全部遇难.1月11日,伊朗军方承认,坠机原因系地面“人为差错”操纵本国防空武器系统误击航空器致其坠毁[3].
2.2事故HFACS分析
2.2.1不安全行为
1.技能差错.伊朗军方人员错误地操纵防空导弹系统向民航客机发射了道尔M-1型导弹,击中飞机致其坠毁.
2.决策差错.防空导弹分队人员发现空中目标接近军事敏感区,立即向上级报告,其一切行动本应获得上级批准,由于通信故障原因未能得到上级命令,在仅仅只有10秒钟的决定时间内,最终做出了向空中目标开火的错误决定.
3.认知差错.“道尔”SA-15防空导弹武器系统本身无法区分空中目标性质,并且此阶段没有向该导弹阵地提供实时空中监视动态数据,发射车操作员仅仅通过自身武器系统雷达发现空中目标接近重要军事设施,无法进行准确敌我识别,误把客机当作敌方目标.
4.偶然性违规.当天凌晨0点左右,伊朗增派一个机动式防空导弹分队进驻,加强重要军事设施空中防护力量.该导弹分队由于情况紧急、时间仓促,在没有得到上级命令前提下擅自做出了错误的决定.
2.2.2不安全行为的前提條件
1.技术环境.（1）临时导弹阵地没有预先建立完善的通信设施,发射车只能依靠本车的两部老式无线电台——一部用于数据通信、一部用于语音通信,和上级保持有限的信息通联.（2）增援的SA-15“道尔”防空系统,属于中近程防空火力,一般担负师、团（主要是团）一级的防空任务,无法接入实时空情信息系统,完全依赖车组自行识别判断空中目标,为事故埋下祸根.
2.班组资源管理.（1）该导弹发射车组临时被调遣加强防卫重要军事设施,人员对敌情、我情和空情掌握不全面,相对处于被动局面,对指挥官依赖程度大.（2）时值分队人员交接轮换期间,并且与伊朗空管部门联络协同不畅,无法及时获取有效空情信息.
3.身体或智力局限.发射车组处理不明空情的经验不足,单方面考虑遭到敌方袭击可能造成的严重后果,缺乏对民航班机飞行航线的认知.
4.精神状态差.导弹分队人员面临自身无法处理的紧急情况,短时间内未得到上级指挥官的命令指示,承受压力巨大,精神过度紧张,冷静分析能力不及平时.
5.生理状态差.机动式导弹分队从部署至凌晨6点,人员超负荷值守,身体过于疲劳,新轮换人员掌握空情需要时间,一定程度影响判断和决策能力.
2.2.3不安全的监督
1.监督不充分.伊朗一个导弹研究所位于霍梅尼国际机场西北约30公里的荒漠里,作为导弹设计中心和工厂,是伊朗最重要的军事设施之一,处于霍梅尼机场起飞航线下方.伊朗军方本应该加强对起飞离港航班的监视和通报,却没有及时向该防空导弹分队提供空情动态和准确数据.
2.运行计划不适当.伊朗在凌晨01：30左右对驻伊拉克美军基地发起打击之后,直到06：00,伊朗空管部门都没有关闭领空,没有发布空中交通管制命令,也没有划设临时空中禁区,多架民航飞机仍然在霍梅尼机场照常起飞,甚至飞越导弹研究所的上空.
3.没有纠正问题.临时增加的导弹阵地没有预先建立起畅通的指挥通信线路,发射车上的老旧电台没有得到及时更新维护,没有行之有效的备用指挥通信方式.
4.监督违规.导弹分队指挥官未严格按命令執行作战任务,在没有得到上级批准的情况下将导弹发射.
2.2.4组织管理
1.资源管理.
（1）在武器系统配置上,“道尔”机动式防空导弹作为要地防空的补充,在没有接通有线通信线路、接入整个空情态势体系的前提下,伊朗军方把原本设计用于激烈大陆战的野战防空、独立作战的导弹发射车用于执行本国国土的要地防空任务,有失偏颇.
（2）导弹研究所于1980年代后期建立,霍梅尼国际机场于2004年建成并投入使用.当时德黑兰只有西南方向的荒漠有大片的空地可供建设,主跑道的方向需要和当地的主要风向一致.机场距离导弹研究所仅30公里左右,如此一来从霍梅尼机场向西北起飞的民航客机,航线就要穿越导弹研究所上空,不恰当的空域资源管理,加大了安全隐患.
2.组织氛围.误击事故发生的背景是1月2日伊朗高级将领——“圣城旅”部队指挥官卡西姆·苏莱曼尼在美军对巴格达的一次空袭中死亡,1月8日凌晨伊朗对位于伊拉克的美军基地进行报复性打击,此期间美军空中力量靠近伊朗边境动作增加,伊朗军方甚至收到美军可能对伊进行空中打击的警报,伊军雷达监测到更多空中目标,守卫重要目标的防空部队更为敏感.
3.组织过程.地区局势紧张,伊朗兵力调动部署频繁,指挥通信没有得到实时保证,没有全面掌握防空导弹分队战斗准备情况.在空中态势复杂的背景下,空管部门没有对民航班机进行合理管控,并且没有全面、准确地向防空部队通报实时空情.
3 安全措施建议
误击事故发生在伊朗与美国之间出现矛盾摩擦,冲突升级演变为武装报复行动,各方军事力量高度戒备的背景下,由于一系列原因共同导致的结果.本文借助HFACS模型对伊朗误击客机事故的人为因素进行系统分析,根据分析过程和结果,提出以下安全措施建议,为后续的空中安全管理起到警示作用.
1.科学合理配置空地资源.资源配置是战略性行动,关系到国防安全的设施,必须立足整体、科学布局.科学合理选择重要战略设施地理位置,例如机场选址要评估可能对周边造成的影响,制定化解冲突矛盾的措施预案,规划航线避开重要核心目标,根据重要程度划设空中禁区或者限制区,从程序上消除安全隐患.
2.加强空中管控.空管部门借助多种手段实施对空监视,着重关注重要战略目标上空的航空器,实施空中交通管制.当地区局势紧张,空情态势复杂,有必要可实行净空管控;既要维护空中秩序,也要有敌我识别的有效措施,战时集空管空防一体,掌握在空每一架航空器动态,为防空武装力量提供实时空情数据,出现不明空情第一时间报告,减少错误判断,降低误击事故风险.
3.提高人员应急处置能力.造成事故的直接原因在于人为差错,在紧急情况下表现低于平时,往往更容易出现错漏.定期组织特情处置演习,训练心理素质,培养在特殊情况下的情景意识,加强预判能力,丰富应急情况处置经验,强化学习培训增加相关业务知识储备,注重岗位实践磨砺,选拔胜任的班组人员,制定完善的备用预案,有助于减少人为错误的出现.
4.引进先进技术设备.良好的技术环境有助于减少安全隐患.引进先进的空中监视技术,改进地面对空武器装备的雷达性能,研制民航班机特有的识别系统,及时确认空中目标的信息,从而保证判别的时效性和准确性.加强指挥通信系统建设,及时更换老旧的通信设施,检修容易被破环的线路,完善备用方式,保证信息畅通.为重要目标配置信息化程度高、可靠性高的武器系统,掌握行动主动权.
5.严格组织管理.规章制度的执行程度直接影响行动的实际效果,最不应该出现的就是人员违规操作所造成的人为差错.根据人为差错导致的问题,及时修订和完善相应的制度法规,建立健全责任追究处罚制度,比如由于不听从命令或者擅自违规行为造成恶劣的后果,应加重处罚追责,开展警示教育吸取教训.既定规章制度执行力不足是当前需要解决的一个重要问题,因此要严格组织指挥程序,强化命令执行,注重在日常建设中加以贯彻,强化军队的纪律性和执行力.
6.借鉴国外运行机制.随着信息化时代不断发展,空中安全管理的重要性将进一步加大.在此背景之下,吸收世界其他国家的经验,借鉴好的措施,结合地缘政治、战略效能以及社会发展等多方面因素,推动自身空管体制改革,改进原有机制出现的漏洞和不足,使空管体制在服务发展的同时提高安全管理水平.
7.加强舆论引导.加强国际舆论引导,呼吁各国积极遵守《巴黎航空公约》和《国际民用航空公约》,抵制利用民航客机为掩护迷惑防空系统遂行空中打击的恶劣行径,加强对违背人道主义精神的军事行动的制裁力度,维护空中交通运输安全.
4 结论
本文引用HFACS模型对伊朗误击乌克兰客机事故进行了系统分析.首先从理论层面,HFACS模型是“瑞士奶酪”模型的实践深入,依照先分析显性差错再逐层深入到隐性差错的思路,系统剖析人为差错的真正致因.然后从分析过程,借助HFACS模型分析伊朗误击乌克兰客机事故,挖掘出了从一线操作人员错误决策,到技术环境导致指挥通信中断,再到组织过程管控不力等多方面的原因,结构合理,层次分明,提供了一种科学的事故案例分析方法.最后从分析结果,HFACS模型找出的人为差错,特别是组织管理层差错,较为客观的分析了导致事故的深层原因,提出了适当的安全措施建议,起到了相应的警示作用.
【参考文献】
[1] 崔浩林. 防相撞理论与应用 [M]. 北京： 科学出版社, 2014.
[2] 吴亚荣,崔浩林,甘旭升,等.飞行安全与防相撞 [M]. 北京： 蓝天出版社, 2018.
[3] 魏齐.伊朗误击客机的“台前幕后”[N].环球时报,2020-01-13（008）.
[4] 秦保鹿,张利群,崔浩林,等. 防相撞不安全事件分析 [M]. 北京： 蓝天出版社, 2016.
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客机引用文献:
[1] 伊朗军方误击客机引民众愤怒论文范文 伊朗军方误击客机引民众愤怒有关毕业论文提纲范文3000字
[2] 客机毕业论文提纲范文 关于客机相关学术论文怎么写2万字
[3] 客机论文范文数据库 关于客机类本科论文范文2万字
