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呼吸内科论文范文

呼吸内科论文

目录

  1. 第一篇呼吸内科论文范文参考:1.营养风险、营养不良发生率和营养支持应用情况的调查—北京和Baltimore教学医院1277例内科患者的前瞻性、多中心、描述性研究 2.营养支持对有营养风险的炎性肠病等消化科患者的结局和成本/效果的影响—275例前瞻性队列研究
  2. 第二篇呼吸内科论文样文:岭南医家诊治肺系咳嗽病证文献资料及学术经验整理研究
  3. 第三篇呼吸内科论文范文模板:基于系统功能语法语气系统的汉语医患会话人际意义研究
  4. 第四篇呼吸内科论文范例:冠心病合并糖尿病患者血小板参数与炎症反应的相关性研究

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第一篇呼吸内科论文范文参考:1.营养风险、营养不良发生率和营养支持应用情况的调查—北京和Baltimore教学医院1277例内科患者的前瞻性、多中心、描述性研究 2.营养支持对有营养风险的炎性肠病等消化科患者的结局和成本/效果的影响—275例前瞻性队列研究

研究背景和目的

营养风险是患者由于现存或潜在的营养相关问题导致不良临床结局的风险,在住院患者中普遍存在,此部分患者从营养支持中受益的可能性比较大.中华医学会推荐用营养风险筛查工具(NRS-2002)对住院患者进行营养风险筛查,而对NRS-2002筛查的有营养风险患者,给与营养支持能否改善临床结局,减少住院费用尚缺乏前瞻性研究报道.

成本/效果分析是转化医学T1,T2,T3阶段中与T3有密切关系的部分,在营养支持领域内,虽然国内有少数报告,但是方法学和结果有明显缺陷.

本研究目的为(1)了解内科患者营养风险、临床营养支持应用情况(2)分析营养支持、临床结局及住院费用间的关系,进行成本/效果分析.

方法

本研究为前瞻性、描述性及队列研究设计,采取定点连续抽样的方法,选择北京协和医院消化内科、呼吸内科和神经内科5个病房和美国约翰霍普金斯医院2个内科病房的患者为研究对象,共有符合不同入选条件的1277名患者进入描述性研究队列,有符合不同入选条件的541例患者进入营养支持与临床结局队列研究,有275例患者进入成本效果分析队列研究.

符合不同入选条件的患者用NRS-2002进行入院营养风险筛查,观察记录住院期间营养支持应用情况、并发症发生及处理情况、住院时间和出院转归等信息,并计算住院期间营养支持和并发症相关的直接医疗费用,采用多因素方法分析营养支持对有营养风险患者临床结局和费用的影响,并对不同营养支持的方式进行成本效果分析.

结果

1.描述性研究:北京、Baltimore教学医院不同科室营养风险、营养支持应用情况

共1277例患者纳入分析,其中消化内科、呼吸内科和脑卒中患者营养风险的发生率分别为49.24%,29.36%和47.62%,约翰霍普金斯医院综合内科患者营养风险发生率为55.47%,炎性肠病、胰腺疾病、消化道出血和消化道梗阻患者营养风险发生率最高.对有营养风险的患者,消化内科、呼吸内科和脑卒中分别有45.99%、15.84%、28.57%应用了营养支持,约翰霍普金斯医院综合内科有36.62%应用了营养支持.对无营养风险的患者,消化内科有15.57%接受了营养支持,其他三个科室只有极少数患者应用了营养支持.

2.队列研究

(1)营养支持对有营养风险患者的感染性并发症的发生率的影响

有541例有营养风险患者纳入分析,其中36.8%接受了营养支持,63.2%没有接受营养支持.

控制其他相关影响因素后,营养支持降低了感染性并发症的发生率(OR等于0.32,95%CI等于0.18~0.6)和总并发症的发生率(OR等于0.53,95%CI等于0.32~0.85).

入院7日内开始营养支持的有营养风险患者感染性并发症发生率低于入院7日后开始营养支持的患者(χ2等于4.41,P等于0.036).

肠内营养患者非感染性并发症(P等于0.008)和总并发症发生率(P等于0.002)低于肠外营养患者,感染性并发症(P等于0.13)有降低的趋势.

但是,由于总病例数不够多,目前还没有在“用营养支持”和“不用营养支持”的两个队列中,按营养风险的评分(大于等于3分、大于等于4分、大于等于5分)来分亚群,在两个队列的基线接近的亚群进行对比.此部分工作有待进行.

(2)营养支持对有营养风险消化内科患者成本效果探索分析

有275例患者纳入分析,其中42.5%接受营养支持,57.5%没有接受营养支持.

接受肠外营养支持患者的总住院费用、平均日住院费用和常规基础用药费用均高于没有接受营养支持的患者和接受肠内营养支持的患者(P均<,0.0001).

根据多元线性回归分析结果,接受肠外营养支持、出现并发症、发生非预期手术和住院时间延长均是增加总住院费用的因素,而接受肠内营养支持对总住院费用无影响.

以<,无感染性并发症病例>,为效果指标(在全文中有说明)时,所有患者的成本效果分析结果显示肠内营养是比较经济有效的营养支持方式,其经过协方差分析调整后的成本效果比为1257元,肠外营养、肠外与肠内联合应用以及无营养支持组患者的成本效果比分别为6105、5680和1664元.

在以<,无感染性并发症病例>,为效果指标进行对比时,在“用营养支持”和“不用营养支持”的两个队列中,应按营养风险的评分(大于等于3分大、大于等于4分、大于等于5分)来分亚群,在基线相近的亚组中进行对比.由于总病例数不够多,此部分工作有待进一步进行.

结论

1.内科患者尤其是消化内科和脑卒中患者的营养风险发生率较高

2.对有营养风险的患者,营养支持可降低感染性并发症和总并发症的发生率.肠内营养支持可能是比较经济的营养支持方式,有较好的成本效果比.但是,由于总入组的病例数不够多,还需要在更大范围、更多病例的研究中得到支持.

3.按目前的认知,对住院患者进行常规NRS-2002营养风险筛查,加强对有营养风险患者的临床营养支持管理均有助于营养支持的合理应用、减少并发症、让患者受益.

第二篇呼吸内科论文样文:岭南医家诊治肺系咳嗽病证文献资料及学术经验整理研究

目的

现代中医内科学把感冒、咳嗽、肺痿、肺痈、哮证、喘证、肺胀、肺痨等八个病证归类入肺系疾病,而在上述肺系疾病中,又以咳嗽临床最为常见.咳嗽病证发作的年龄也不常限是儿童、年轻人或是老年人,随着现代文明的发展对生活环境的污染,有关肺系咳嗽病证的发病率也有逐年增多的趋势.

咳嗽病证亦常伴随其他疾病一起发作,妨碍正常的工作和生活的品质,严重者可发展为肺系的其他疾病如喘证、哮证、肺痿、肺胀等器质性疾病,更甚至危及生命.咳嗽病证作为临床常见的症状,可见于现代医学的多种疾病.西医的急性咳嗽,包括急性咽喉炎、急性支气管炎、急性鼻窦炎、肺炎、过敏性鼻炎等,慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等.西医的亚急性咳嗽,多为呼吸道感染后咳嗽,包括支气管炎、鼻窦炎、哮喘等.西医的慢性咳嗽,一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺部感染、肺结核、肺癌等.另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或唯一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽).慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽,这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例70%左右.其它病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽、心理性咳嗽、药物性咳嗽等.由于肺系咳嗽病证在临床的出现频率很高,病因病机也复杂多样,所以历代医家及当代临床医师都对该病予以了很高的重视.

岭南地处热带、亚热带地区,气候炎热,潮湿多雨,其特定的自然气候,地理环境.生活习俗和人群体质等因素,对该地区疾病的发生、发展产生了一定的影响.岭南历代医家对肺系咳嗽病证的论述很多,其中有不少具有真知灼见者.在岭南历代医书中也有关于肺系咳嗽病证治疗的记载,积累了大量的方药、组合规律及临床经验,对肺系咳嗽病证的治疗留下了的丰富内容,值得我们研究效法与发扬光大.肺系咳嗽病证的诊治不仅为古代医家所重视,亦是近代医家及科研者不可忽视的重要课题.岭南医家对肺系咳嗽病证的论著内容丰富,然而,针对岭南历代医家的临床及学术经验方面,其内容资料和思想的整理厥如.因此,亟需要有一个切入点提纲挈领的进行文献资料及学术经验的归类、分析及研究.

岭南中医药历史悠久,岭南地区特殊的地理和人文环境,逐渐发展出其独特的岭南中医理论和临床的效验.历代岭南医家诊治咳嗽病证积累丰富经验,本论文尝试从历代岭南医家诊治肺系咳嗽病证的文献资料及学术经验的论述中,作分门别类之整理和系统性研究.按照年代顺序从晋、宋、元、明、清、近代各岭南医家对咳嗽病证的文献资料进行分析,现代则以广东省名老中医诊治咳嗽学术经验为主线,按照咳嗽病证的病因病机、证候分类、理法方药及临床治疗医案进行整理,从中寻找岭南医家对咳嗽病证辨证论治规律与特点,期待能对当今临床与科研提供借鉴和参考.因此,以咳嗽临床病证作为研究岭南中医学术史的切入点,从病因病机,证候分类、方药治法、临证医案等方面进行探讨,将岭南医学中论治肺系咳嗽病证的重要论著作为一个整体进行研究,从学术发展史的角度对岭南医家关于肺系咳嗽病证的研究成果进行梳理与探讨,整理岭南医家对在诊治肺系咳嗽病证的成就,发掘岭南医家诊治肺系咳嗽病证的特色.系统研究岭南中医药学诊治肺系咳嗽病证的发展过程,使前贤宝贵的学术经验更清晰地呈现在今人及后学者面前,对今后岭南中医学术研究开展具有重要参考价值与指导意义.

方法

采用文献研究与理论评述方法完成学位论文.文献研究法:包括文献的查找,资料的收集、鉴别、整理、汇编等.理论评述法:在占有原创资料基础上,采用归类分析、传统阐释、临证解读、相关对比等方式,对岭南医家诊治咳嗽病证学术经验进行评述,探讨岭南医家诊治咳嗽病证学术内涵及及临床价值.

查阅中国期刊全文数库CNKI(2001年1月~2012年12月),中医有关咳嗽的论文共计有4152篇.文献检索及综述的结果,仍未见有专门从文献整理、理论升华的角度,系统地探讨肺系咳嗽病症的学术源流和思想,以及各医家的学术论著.笔者寻找到咳嗽病证学术前沿空白点,即到目前为止还未发现有岭南医家诊治肺系咳嗽病证专门研究.论文研究方法包括资料收集汇编整理、学术理论分析评述凝练两部分.

1.资料收集汇编整理.

发掘收集历代岭南中医古籍文献,充分占有第一手资料.包括晋代葛洪《肘后备急方》,天津科学技术出版社2000年8月出版;宋代刘防《幼幼新书》,中国医药科技出版社2011年出版;元代释继洪《岭南卫生方》,中医古籍出版社2012年出版,明代玉华子《程斋医抄密本》,2002年国家图书馆分馆编,国家图书馆藏稀见古代医籍钞(稿)本丛编第十三册;清代何克谏撰《生草药性备要》,广东省出版集团广东科技出版社2009年出版;刘渊《医学纂要》,中国中医药出版社1999年8月出版;陈复正《幼幼集成》,人民卫生出版社2012出版;何梦瑶辑《医碥》,中国中医药出版社2009年出版;潘名熊撰《评琴书屋医略》及《叶案括要》,广东省出版集团广东科技出版社2011年10月出版;程康圃《儿科秘要》,广东科技出版社2011年出版;陈珍阁《医纲总枢》,1892年醉经楼藏板;民国陈伯坛《读过金匮卷十九》,广东科技出版社2009年出版;卢朋著《四圣心源提要》,民国21年9月(1932年)出版;黄省三《流行性感冒实验新疗法》,广东人民出版社1958出版;黄恩荣《洄溪医案唐人法》,1933年黄干南药行出版;卢觉愚《觉庐医案新解附医话录存》,香港雅露毕印务公司1938年出版;胡真《山草药指南》,广东科技出版社2009年出版.现代以广东省名老中医诊治咳嗽学术经验为主线,广东省名老中医是指1962年出席广东省卫生厅召开“继承名老中医学术经验座谈会”的广东省各地名老中医共72人,1978年广东省人民政府授予刘赤选等67人“广东省名老中医”荣誉称号者,他们公开在刊物著述发表有关咳嗽病证诊治学术经验,选择其中对咳嗽具有系统论述及鲜明见解的名老中医,将其诊治咳嗽病证文献资料及学术经验进行汇编.

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2.学术理论分析评述与凝练.

已收集的原创岭南诊治咳嗽文献资料非常宝贵与不容易,论文采用纵向研究即按照历史年代沿革之先后,从晋*始历经唐宋元明清民国,历代岭南医家著作中对有关对肺系咳嗽病证的相关文献著作进行分析与评述,包括肺系咳嗽病证的各种理论论述、病因病机、症候特点、证治特点、用药特点等进行分析与理论凝练,从内科方药乃至儿科等相关论述内容中,溯其源流,审其变迁,归类整理发掘,整理汇编各岭南医家在其论著中对肺系咳嗽病证的论治与相关理论、方药等,提取与肺系咳嗽、咳喘、喘咳、咳逆相关的医论医案,将每个医家论治肺系咳嗽病证的相关内容特点,依咳嗽病证治之相关内容,分门别类提纲挈领地归内内容,列出相关研究的纲目顺序,从纵向进行全面分析和研究.

在附录部分采取横向研究方法,按照现代中医内科学体例,分为咳嗽病的定义、咳嗽病的病因病机、咳嗽病的治疗原则、咳嗽病的辨证论治(包括外感咳嗽、内伤咳嗽、杂病咳嗽、小儿咳嗽)、咳嗽病的预后转归、咳嗽病证医案举隅、当代岭南治咳制剂进行分类整理与资料汇编.并展示本文涉及的古代文献的书影.

有基于此,本文主要采用研究方法有:①文献调研,包括文献的查找,资料的收集、鉴别、整理、汇编等,将其录入电脑,以Word、Excel、图片等形式保存,形成整个研究工作的基础研究素材;②理论评述及资料分析,采用归类分析、归纳演绎、传统阐释、相关对比等方法,对原创资料进行分析归纳,凝练学术观点,以《中华医史杂志》、《中医文献杂志》、《中国中医基础医学杂志》行业标杆发表论著为行文体例,按照其行文规范的要求,对岭南咳嗽病证学术源流进行研究,最终形成学位论文.

结果

1.晋唐宋元时期岭南医家论治咳嗽病证文献收集与整理.论文从学术发展纵向的研究角度,对自晋代起及至清代,岭南医家诊治肺系咳嗽病证的文献资料及学术经验研究分时段进行探讨.晋唐宋元时期岭南医家论治肺系咳嗽病证的文献评述,该段时期岭南医著较少,重点整理了葛洪《肘后备急方》、刘昉《幼幼新书》、释继洪《岭南卫生方》.

晋代葛洪《肘后备急方》提出诊治的急救方和食疗方,在诊治咳嗽病证,针对各症候证型的治疗中,方药特点是方小药物少,药物制剂多元化,如汤剂、丸剂、散剂等;服药方法不拘一格,尽服、频服等;治疗方法多元,有服药、灸法、吐法、渍法,外治法熏法,食疗兼补等;论述中不乏对药量服用详细说明.

宋代刘昉《幼幼新书》论述儿科有关肺系咳嗽病证,包括咳逆、喘咳上气、咳嗽作呀呷声、咳嗽声不出、惊膈嗽、伤风嗽、痰嗽、寒嗽、热嗽、久嗽等诸症,对小儿肺系咳嗽病证的内容汇编,从诊断、辨证、治疗、方药、用药规范、护理、预后等无不论及,且药物制剂及服用方法详备,除常用的丸、散、膏、丹外,亦有针法,灸法及外治法.本书收集的小儿肺系咳嗽病证和代医学文献的内容,症候之多也是史无前例的,其辨证论治内容,全面地反映了古代儿科肺系咳嗽病证各家学说和学术争鸣.

元代释继洪《岭南卫生方》论述南方热带传染病瘴疟的病因病机、治疗原则和方药特点,体现了岭南医学的特色.瘴疾咳嗽兼证,释继洪分别应用苏子降气汤、六和汤、参苏饮三方治疗.释继洪主张因地因时制宜,注意甘温扶正,调理阴阳升降,《岭南卫生方》中“无痰不作疟”的思想,贯穿整个治疗过程,该书重视气候环境和生活方式的影响,特别重视岭南气候炎热等因素导致人体阳气常泄、引起以上热下寒为特点的病理变化,在防治时主张保护阳气和脾胃,重用温法而慎用清法,对目前临床仍有实用价值和指导意义.

2.明清两代岭南医家诊治咳病证理法方药收集整理与评述.明清时期岭南医家论治肺系咳嗽病证的文献资料逐渐增多,重点对明代盛端明《程斋医抄密本》、何克谏《生草药性备要》、刘渊《医学纂要》、陈复正《幼幼集成》、何梦瑶《医碥》、潘兰坪《叶案括要》、《评琴书屋医略》及陈珍阁《医纲总枢》、程康圃《儿科秘要》进行研究.

明代《程斋医抄密本》仍然未脱离辑录方药的范畴,但其中亦收录了较为经典的理论论述,较之岭南前代的单存辑方有所进步.强调外感咳嗽之“湿邪”,认为“湿有自外入者,有自内得者,阴雨湿地,皆从外入,治宜汗散,久则踪通渗泄之”,内伤咳嗽当效法遵从李杲,内伤脾胃.

清代刘渊《医学纂要》在定义和病机上提出理论并做了证治分类,总结咳嗽病辨证论治、各临证特点及咳嗽的症候,并列出有关肺系咳嗽病证的肺痈咳喘等相关病证,系统总结咳嗽病证各个症候特点和证治要点.肺为五脏华盖,主一身皮毛,喜清凉而恶风冷,爱滋润而嫌*.脾湿动而为痰也,有痰有声,曰咳嗽,因伤肺气而动于脾湿也.其要有二:一曰外感,二曰内伤.因此,在肺系咳嗽病证的立法和治疗中,内伤宜审阴阳注重温补脾肾,外感宜分寒热为其诊治大法.

清代陈复正《幼幼集成》分析小儿咳嗽和成人咳嗽的病因、病机、治疗和预后,论治咳嗽病证的主要证型有:伤寒、肺热、肺虚、肺阴虚、痰嗽、食积、木火刑金等,在病因病机方面则强调小儿咳嗽病因无非“寒热”二证,对于咳嗽病证的治疗主要方法有:清肺、降逆、润肺、补虚等.陈氏汇集儿科诸家之说,研究其肺系咳嗽病证的诊治病案可知,陈氏著书之理论是参以已见编撰而成,无论在儿科理论,还是在诊断治疗方面,都有独到的发挥.在治疗方面,更是独具卓见、补偏救弊之功.除了理论方面提供的临床指导外,在临床实际操作方面,给予更多的启发和理论依据.

清代何梦瑶《医碥》以外感、内伤为总纲,认为咳嗽皆以肺为主,外感邪从皮毛入,内伤则脏腑之火,上干于肺.何梦瑶认为:火刑肺金,燥痒不能忍因咳.咳因瘁,痒因火燥,是咳必有火,然有虚实之分.何氏论治肺系咳嗽病证中,对五脏生克学说、阴阳水火理论、八纲辨证要点、治则治法等基本理论都有独到的见解,对先前诸医家张仲景、刘河间、李东垣、朱丹溪之医理叙述详明,并掺以个人见解.尤其是,由于久居两广,何氏对岭南多种温热病的证治匠心独运,依据岭南独特的地理气候环境,临床辨证论治,全面体现何氏“因地制宜”的临证理论.

清代程康圃《儿科秘要》提出儿科“八证六字说”.八症者何一风热,二急惊风,三慢惊风,四慢脾风,五脾虚,六疳积,七燥火,八咳嗽是也.六字者何平肝泻心补脾.咳嗽为儿科八证之一,程氏曰:凡咳嗽,总因内先有痰,更与肝风盛、生心火,心火相克肺金,而成咳嗽.治宜平肝、泻心,兼理肺虚,兼理脾以生肺气,要在心、肝、脾、肺四经,风、火、痰而作用.重视小儿咳嗽的指纹辨证,对小儿百日咳提出病因由“乳痰积结,肝肺*,肝肺火郁,薰蒸气管而成”,治以“清肺化痰”为法的学术观点.

清代何克谏《生草药性备要》继承了清代以前岭南地区药物学发展的成就,所著《生草药性备要》,第一次系统地整理了岭南民间使用草药治病的经验,对后世医学家颇有影响.何氏从食疗调理、制剂要求、草药生长环境及形态、泡制功效的差别及药物不同部位的功效主治等方面全面汇集整理,直到今天,岭南医家在诊治肺系咳嗽病证时,在岭南地区临床中,这些药物常常被使用,且取得很好的疗效,如七叶一枝花、枇杷叶、桑树皮、五爪龙、万年青等.

清代潘名熊《评琴书屋医略》、《叶案括要》,囊括了肺系咳嗽病证的理论思想及理法方药.其中包括肺系咳嗽病证的各种兼夹症候,以及各类痰嗽证的理法方药.潘氏在整理前辈的方药同时,发挥自已的临证经验及对药物及其剂量的认识.在辨证论治中强调脉诊的重要性,在对肺系咳嗽病证的全面论述中,潘氏把脉诊、药物使用和对《内经》天人合一的理论实践,极致地运用发挥在临床的辨证论治上,为后世学者研究相关肺系咳嗽病证的理论和临床提供了宝贵的参考依据.

陈珍阁《医纲总枢》具有早期中西汇通特点,将咳嗽喘证病位定在“小息管”,认为“咳嗽为病,息管受病也.”接受西医解剖学的认识,突破传统中医定位在“肺”的藩篱,分别定位在小息管、肺内卫筋、息管等,体现了他对解剖学知识的熟悉,从中西医汇通角度论述喘、哮、咳、嗽等症,丰富了岭南医学论治肺系咳嗽病证的理论体系.

清代岭南医家论治肺系咳嗽病证最显著的特点是对中原不同中医流派学术观点的传承,如《医学纂要》传承了张景岳温补学派的观点,《医碥》引进了王肯堂的学术理念,《叶案括要》及《评琴书屋医略》更是全面继承叶天士的理论学说.不同学术流派的理论、观点在岭南的传播与争鸣,促进了岭南医学治疗肺系咳嗽病证的进步.此外,清代岭南医家在辨治岭南咳嗽也开始出现原创性的系统理论总结.《生草药性备要》第一次系统地整理了岭南民间使用草药治疗肺系咳嗽病证的经验;《儿科秘要》在治疗肺系咳嗽病证上运用“平肝泻心补脾”进行系统论述.由此看来,明清时期是岭南医家论治肺系咳嗽病证学术发展中具有承前启后意义的时期.

3.民国时期岭南医家诊治肺系咳嗽病证的文献资料研究与评述.收录了陈伯坛《读过金匮卷十九》、卢朋著《四圣心源提要》、黄省三《流行性感冒实验新疗法》、黄干南《洄溪医案唐人法》、卢觉愚《觉庐医案新解》、胡真《山草药指南》等.

陈伯坛《读过金匮卷十九》是民国时期注释《金匮要略》的巨著,对仲景学说诊治肺系咳嗽病证理论的阐述极其详尽.陈伯坛注解仲景《金匮要略·,肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》有关条文,反映他咳嗽病证学术观点:本条注重在肺咳,心肺位居上焦,异在心恶热而肺恶寒,因心肺交换寒热之故,于是不为寒咳为热咳.论治咳逆(咳嗽)上气,陈伯坛解释越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤二证使用指征.

卢朋著《四圣心源提要》传承了黄元御的学术理论.其论咳嗽,认为乃肺胃气逆所成:咳嗽者,肺胃之所病也.胃气上逆,肺无降路,雾气湮塞,故痰涎淫生,呼吸壅咳,则咳嗽发作.其多作于秋冬者,风寒外闭,里气愈郁故也.而胃之所以不降,全缘阳明之阳虚.造成肺胃气逆的病因有肺寒、*、土湿,卢朋著治疗肺胃逆升咳嗽推崇姜苓五味细辛汤.

黄干南《洄溪医案唐人法》,其对徐灵胎《洄溪医案》的注解,传承了徐灵胎的学术观点.当然黄干南对咳喘证诊治也接受近代西医知识:西医以肺中小气管痰结塞,忽然收缩,气不通行,膈肉向上挺住,翕而不张,气倡不得出,因之咳喘,此体肌物理之变化.治法祛痰开喘,衣必格、或乍波兰的,为发表类中最要药.近始发明麻黄精,明中土麻黄发表定喘之效力(桔梗素治咳亦新近发明).

卢朋著《四圣心源提要》与黄干南《洄溪医案唐人法》这两部书使岭南医学中诊治肺系咳嗽病证继承了更多不同的学术流派.但与清代又有所不同,表现在中西医汇通观点的崛起.如黄干南《洄溪医案唐人法》在传承了徐灵胎的学术观点的同时,结合西医观点论述了其对喘证的认识.卢觉愚《觉庐医案新解》、黄省三《流行性感冒实验新疗法》更是在中西医汇通诊治肺系咳嗽病证理论达到较高水准.如以咳嗽为主病名嬗变为支气管炎、肺炎型流行性感冒等.黄省三对流行性感冒即使热退后咳嗽仍不止者,用“黄氏贝母紫菀汤方”,卢觉愚对麻黄医治喘息作用及其有效成分的分析,反映这一时期中西汇通诊治咳嗽学术特点.

胡真《山草药指南》对岭南草药治疗咳嗽者专门集中论述,有“咳嗽药”专篇,篇中罗列岭南治疗咳嗽的草药共33味,篇中所提到的咳嗽有热咳、内伤咳嗽、小儿乳咳、痰火咳嗽、风寒咳嗽、哮喘咳嗽、风痰咳嗽、血热咳嗽、寒痰咳嗽等,说明已能从病因、病机辨治咳嗽.其中,治痰火咳嗽的药物最多,有7味药,既然岭南治咳草药中治痰火咳嗽者最多,也反映岭南咳嗽以痰火证居多.对岭南草药治疗咳嗽者专门集中论述,在本草学上也超越前代岭南本草专著.该时期岭南医学在诊治肺系咳嗽病证方面已渐趋成熟.

4.现代广东省名老中医诊治咳嗽病证学术经验整理.收录了钟耀奎、陶葆荪、沈炎南、刘仕昌、文子源、黎炳南、何炎燊、邓铁涛、岑鹤龄、董岳琳、甄梦初、关汝耀、罗元恺等岭南当地名医.他们是将中医学的基本理论、前人经验与岭南临床实践相结合,解决现代临床疑难问题的典范,他们诊治肺系咳嗽病证的学术思想和临证经验展示出融古今中医学术理论为一炉的水平,并有系统的南药使用经验,针对岭南咳嗽病证的岭南特点做出了阐述与发挥.呈现出岭南医学学术特点与理论特质.本章还收录岭南百年老店潘高寿出品的治疗咳嗽病证的中成药,以此作为岭南诊治咳嗽病证在临床实践上成就的一种展示.

岭南医家的理论思想及临床经验,均并注重着中医的基础理论和秉承着临床的经验.每个时期,岭南医家在中医文化深厚的理论指导下,将肺系咳嗽病证的方药和地域人群个体体质,匠心独运地以其特有的文化和思想,精妙应用在临床上,使岭南中医独特的方药理论和思想集中地体现,每个时期,不论是外感或是内伤咳嗽,不论是成人咳嗽或是小儿咳嗽,岭南医家在诊治肺系咳嗽病证的实践与理论创新上,都发挥着特有的临证特点.

5.附录分二部分.附录一为岭南医家诊治咳嗽病证文献资料分类整理,将已经收集古代近代岭南医家有关咳嗽病证有关论述文献资料,按照现代《中医内科学》高等医药院校教材(张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科技出版社,2002年)方式,分类整理为咳嗽定义、咳嗽病因病机、咳嗽与肺痈、肺痨、肺胀、哮喘的鉴别、咳嗽病的辨证论治(外感咳嗽、内伤咳嗽、杂病咳嗽、小儿咳嗽各证)、咳嗽病的预后转归和治验医案等,方便读者对原著查阅.“治验医案”选录明代至民国时期岭南医家治疗咳嗽医案十则,张继科、陈复正、黎庇留、潘名熊、蒋希曾、黄晖史、孙言言、陈任枚、陈渔洲、陈应期各一案,有些医家在上文中未有论述,但其治疗咳嗽的医案展示出其独到的学术见解,故采录之以补阙.如:张继科重视脉诊,引经据典,对所诊嗽喘证论理极详;从蒋希曾与陈应期的医案可见其对咳嗽、肺痿、肺痈、痨证的鉴别.

附录二收录文中涉及的古籍书影16张,依次是葛洪《肘后备急方·,卷之三·,治卒上气咳嗽方第二十三》、刘防《幼幼新书·,卷第十六·,咳嗽诸疾·,咳嗽第一》、盛端明《程斋医抄密本·,第六:三因门·,咳嗽》、刘渊《医学纂要·,利集·,咳嗽病因》书影、陈复正《幼幼集成·,卷之三·,咳嗽证治》书影、《医碥·,卷之二·,咳嗽》书影、《叶案括要·,卷二·,咳嗽》书影、潘名熊《评琴书屋医略·,卷三·,咳嗽》书影、程康圃《儿科秘要·,论咳嗽症治第八则》书影、陈珍阁《医纲总枢·,卷三·,咳症》书影、陈伯坛《读过金匮卷十九·,肺痿肺痈咳逆上气脉证并治第七》书影、卢朋著《四圣心源提要·,咳嗽》书影、黄省三《流行性感冒实验新疗法·,黄氏贝母紫菀汤方》书影、黄干南《洄溪医案唐人法·,痰喘亡阴》书影、卢觉愚《觉庐医案新解·,肺病与麻黄》书影、胡真《山草药指南·,咳嗽药》书影.各书具体版本信息见正文.以图片的形式增强对岭南医学的直观认识,也以此保留珍贵的文献材料.

结论

1.本论文以朝代为主轴,从晋、宋、元、明、清、近代这一轴线,对岭南主要医家及其论著观点进行剖析,总结前辈们的成就成果,并分析前辈们的医学思想.重点阐述从晋*始,经历宋、元、明、清、近代各历史时期岭南医家临证思想及其对肺系咳嗽病证的论述.大致而言,肺系咳嗽病证,最早见于《内经》,并提出“五脏六腑皆令人咳”等理论观点,为后世医家辨证论治提供了理论基础.汉代张仲景对肺系咳嗽病证痰饮、喘咳等证理法方药的阐述为后世临床提供理论和方药研究.至晋唐中医药学全面发展的阶段时间,岭南医家葛洪的《肘后备急方》成为第一部岭南医家的著作,为后世临床开启岭南特色中医的第一页,从此之后,历经宋、元、明、清等朝代的发展,岭南医家对肺系咳嗽病证的研究,不论是从思想理论的发挥和临证方药的思路,或是从成人咳嗽到小儿咳嗽的专述中,其岭南医家诊治肺系咳嗽病证的临床经验无论从时间的跨度,或是从临床的创新,或是从证治分型的立新,中医典籍理论之整体思想、天人合一、五行生克、因地制宜等理论体系完美地贯穿其临床思想的发展,并为临床诊治提供思论指导.

2.民国之前岭南医家诊治肺系咳嗽病证的论述多散见于各医家之内科病证论述中,搜集这些医著,并摘取岭南医家诊治肺系咳嗽病证的部份,仔细研读找出重点,分门别类地把外感咳嗽与内伤咳嗽的相关医论医案的诊治,和临床遣方用药的特点归纳总结.透过研究这些医著及医案,把岭南医家临证的特点内容小结纲要,冀望能对未来岭南人群肺系咳嗽病证的临床诊治,提供更多的参考依据及更充份的理论基础.

3.现代广东省名老中医诊治咳嗽病证学术经验非常宝贵,他们把中医学的基本理论、前人经验与岭南临床实践相结合,是解决现代临床疑难问题的典范.他们诊治肺系咳嗽病证的学术思想和临证经验展示出融古今中医学术理论为一炉的水平,并有系统的南药使用经验,针对岭南咳嗽病证的岭南特点做出了阐述与发挥.中医临床工作者,通过阅读名老中医宝贵的医著及医案可以开阔视野,激发思路,间接地获取宝贵的经验,正所谓“踩着巨人的肩膀”上,激发思想,开拓视野,灵活思路,以求触类旁通.本论文汇编的岭南中医诊治肺系咳嗽病证的医著及医案,充实了历代医家对肺系咳嗽病证的病因病机、理法方药的论述,涉及领域广阔,摘录内容丰富,若能对岭南中医独到的经验加以探索和学习,无疑在临床上将会提高我们的诊治水平和医疗技能.

4.本论文在岭南医家针对肺系咳嗽病病证的理论总结和临床研究整理中,无论外感咳嗽,或是内伤咳嗽,自始自终地贯穿中医的整体理论,因此外感咳嗽与内伤咳嗽的相互转化,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的理论思想,更加彰显出“五脏相关学说”的理论思想的价值体现,此理论源自临床并指导实践.

整理民国前岭南医家论述肺系咳嗽病证的思想内容和理法方药,是由古医藉的资料中,逐一摘取医藉原文,尊守原文的思想理论,把肺系咳嗽病证相关内容,归类铺排,上述研究以前虽有学者进行,但不够系统,多无文献出处等标引.因此,论文第一个创新点,是发掘考证了民国以前历代岭南医家对肺系咳嗽病证论述的文献资料,并对其进行历史时期分段整理与评述,这一工作为过去从所未有;论文还对现代部分广东省名老中医诊治肺系咳嗽病证的学术经验,从病因病机、证治方药、临证特点、医案医话、验方制剂等方面进行系统整理研究集成,这是论文第二个创新点.

在撰写论文过程中也积累资料,岭南医家诊治咳嗽病证文献资料不易寻找,故在论文附录部分,从横向的角度,把资料分门别类,按照现代中医内科学体例分为咳嗽病的定义、咳嗽病的病因病机、咳嗽病的治疗原则、咳嗽病的辨证论治、咳嗽病的预后转归、当代岭南治咳制剂,进行分类整理附录于后供读者参考,以期能为中医临床和教学科研提供使用资料,实现资源共享.

本研究也有诸多不足之处.岭南医学文献的收集困难仍然会有漏失,文献的缺失对于岭南诊治咳嗽病证的岭南特色的凝练也构成影响.在本文的后续研究中,将继续收集、积累岭南论治咳嗽病证的一手文献,希冀能从中进一步凝练岭南医学诊治咳嗽病证的理论创见.

从文献研究的角度整理岭南历代医家诊治各病证的学术源流,以探讨岭南医学有别与中原医学的学术创见与特点,是凝练岭南医学特

第三篇呼吸内科论文范文模板:基于系统功能语法语气系统的汉语医患会话人际意义研究

本文是在系统功能语法的理论框架下,基于语气系统和真实语料,对医患会话中体现的人际意义展开的系统、深入地研究.“医患会话”指医生与患者(包括患者家属)在患者就诊期间所进行的口头会话,不包括患者住院期间医生与患者的口头会话.医患会话被视为两个最基本的治疗要素之一,即通过会话能建立良好的医患关系,达到治疗的目的.20世纪70年代Byrne和Long进行了关于医患关系的开创性研究,基于2500份初期医疗治疗录音,出版了Doctors Talking to Patients一书,书中详细地分析了医疗诊治的各个阶段,并对每个阶段的医生行为特征作了详尽地研究.随后,医患会话作为机构话语的一个重要组成部分,因其能够反映出医患双方的社会地位、角色、权势、性别、教育背景等诸多因素而越来越受到关注,对医患会话的研究开始大量展开.国外的医患会话研究成果比较丰厚,研究者重点从社会学尤其是话语分析和语言学视角对医患会话进行了描述性和实证性研究.我国的医患会话研究起步较晚,研究成果还不丰厚,内容主要涉及会话的语言技巧,医患角色关系对医患会话的影响,和医患会话的语言特征等,而且实证性研究较少.系统功能语言学是一种适用性和可操作性很强的语篇分析理论.系统功能语言学家运用概念意义、人际意义和语篇意义分析词汇语法和语义范式,揭示医患会话的语言特征.医患会话通过医患双方一系列的信息交换推进,医生通常用提问的方式开始话题,转换话题并进行信息交换.他们会根据不同的信息需求,和对患者回答情况的推断以及患者回答能力的评估,选择不同的提问方式.本文在系统功能语法语气系统的框架基础上,从语气选择,特别是疑问语气选择,疑问句句末语气词选择和语气隐喻的角度阐明医患会话的语言特征及其人际意义的表达,进而为改善医患关系、搭建良好的医患沟通提供可操作性的建议.本研究只针对医患会话语言本身进行研究,不考虑外部因素差异.语料来自于国内一所*甲等医院的12个科室的门诊医患会话的录音.语料按照内科、外科、专科和中医科分类.内科包括神经内科、消化内科、心血管内科和呼吸内科,外科包括肝胆科、骨科和普通外科,专科包括妇科、皮肤科和肿瘤科.此外,急诊科既有内科又有外科.本研究收集医患会话语料120个,共计6万2千字,参与的医生和患者各120人.对收集的语料进行了转写,并根据研究需要对语料进行了科学、细致地统计分析.研究发现如下:(一)医患会话作为机构性会话,其语气选择的频数差异显著,特征鲜明.(1)陈述语气是各科医生都偏好选择的语气类型,尤其是无标记陈述句是医生选择频率最高的句型结构.对于有标记陈述句,医患会话中使用的陈述句句末语气词有“了、哈、吧、啊、嘛、呢、噢、撒、呃、哟”.有标记陈述句虽然具有表达个人情绪和感情的功能,但在医患会话中常常表达出负情绪,影响了整个会话的融洽,破环了良好的沟通.患者在陈述语气的选择上特征明显,其陈述语气的选择频数要远远高于其他语气,而且无标记陈述句占绝对优势.(2)祈使语气虽然不是医患会话中大量使用的语气形式,但其语用功能多样.基于语料分析发现,无标记肯定祈使句是使用频数最高的祈使句类型,尤其在医生给予治疗方案阶段(语步3).有标记的否定祈使句是医生选择最少的祈使句类型.有标记的祈使句句末语气词一般有“了、嘛、啊、哈、吧、呃、噢、哟、呢、好吗”.语气强度高的句末语气词,在医患会话祈使句中的频数比率相对较高,而具有舒缓功能的语气词在祈使句中的频数比率很低.(3)本研究把医患会话的祈使句的语气归纳为两大类十二小类.肯定祈使句语气按照由强到弱是命令、要求、建议、叮嘱、请求、哀求,否定祈使句语气按照由强到弱是禁止、批评、劝阻、提醒、安慰、乞免.从语料来看,医患会话中医生使用频数最高的是表达要求语气的祈使句,其次是表达建议语气的祈使句.(4)感叹语气是医患会话中使用频数最低的语气类型.这也是作为机构性会话的医患会话的特征之一.医生和患者在信息交换的过程中,鲜有表达夸张或强烈情感的机会.(二)疑问语气的研究是研究医患会话的核心.疑问语气的总使用频数要高于陈述语气,这是医患会话的鲜明特征.疑问语气在医患会话中的使用,不仅是获取信息的需要,也是医生诊疗的重要手段.(1)无论在哪个科室,在哪个语步,是非问都是医生疑问语气的首选,特指问其次,选择问最少.内科、外科和专科对三种问句类型的选择情况类似——有差异,但不是特别显著.唯有中医科的是非问句使用频数与特指问句、选择问句的使用频数差异特别显著.中医科的是非问使用频数要远远高于其他两种问句类型.(2)是非问中的“吗”问句、非“吗”问句和附加问句的使用情况出现了较显著差异.最典型的是非问——“吗”问句的使用频数最高,尤其在医生进行诊断的阶段(语步2).具有协商和使语气委婉功能的附加问句使用频数最低.但无论哪种是非问,都减少了交际中医生和患者的对话性,不给患者明显的机会去提问或增加任何新的信息,这是医生权势在会话中的体现.(3)医生选择特指问最多的是诊断阶段(语步2),最少的阶段是治疗阶段(语步3).(4)选择问句里的列项选择问和正反/反复问使用频数整体偏低.尤其是列项选择问,使用频数最低.在会话中,医生更倾向于正反的“有”或“没有”的提问,而不是给患者选择项,这样使得自己提问的目的性更强,主导性更强.(5)从语步的角度,治疗阶段(语步3),是最体现医生学术权威和权势的阶段.在这一阶段,医生的提问很少,而且甚少使用开放式提问,压缩了患者的回答空间.(6)患者的问句使用频数要远远低于医生,但其各问句的选择情况和医生相似:是非问是患者的首选,选择问使用的频数最低.患者在会话中不是信息的索取者,而是信息的提供者和接受者,他们选择疑问语气的机会很低,这也体现了患者在会话中的被动、从属地位.(三)虽然疑问语气词不是疑问语气必须的,但它是实现疑问语气的重要手段之一,也是表达人际意义的重要资源.疑问语气词有很大的语境依赖性,因此语境不同其表达的人际意义也有很大差异.(1)医患会话中常用的句末疑问语气词包括“啊”、“吧”、“呢”、“吗”及受方言和前词变音影响非典型疑问语气词结尾的“哈”、“噢”、“噻”、“哟”、“嘛”.医生使用句末带有疑问语气词的问句比率几乎占到了一半.(2)各个科室中,“吗”疑问语气词使用的频数最高,“吗”的高频使用意味着医生在会话中通常倾向于使自己的语言不带有倾向性和感*彩,而是仅就需要的信息客观提问.这虽然的确能使医生的语言显得客观、正式,能增加患者的信任度,但这也无疑会拉大医患之间的距离,使医患关系倍显机械、冷漠.(3)疑问语气词“呢”和“啊”在医生提出治疗方案的阶段(语步3)使用频数最低.(4)因为疑问语气词有很大的语境依赖性,因此疑问语气词“吧”、“呢”、“啊”在会话中表达的人际意义对语境依赖很大.在医患会话中,它们常会产生不厌烦、不满、责备等负面情绪.(四)隐喻是医患会话中医生表达人际意义的重要手段.(1)医患会话中医生的附加疑问句的语用功能主要有四种:信息确认功能,询问功能,强调功能,弱化建议/要求功能.I.信息确认功能.医生为了信息的准确,用附加疑问句去证实信息的是与否,不但有效,而且信息确认的过程委婉而有礼貌.II.询问功能.附加疑问句具有询问功能,通常被医生使用在询问社会—病史情况阶段(语步1),和询问病症阶段(语步2).虽然是有疑而问,但因为其附加疑问部分的参与,使得会话委婉很多.III.强调功能.具有强调功能的附加疑问句,是医生为了强调自己给出的信息,加强语气,提醒患者关注而使用的.IV.弱化建议/要求功能.附加疑问句可以使指令的语气强度减弱,增加指令的商讨性.因此附加疑问句在医患会话中的使用,扩大了医生与患者的对话性,给患者留有更多的回答空间.(2)反问句语气在医患会话中使用很少.反问的强度越大,表达的负面情绪就越强.隐含的不满和责备的负面情绪,破坏了整个会话的和谐,不利于医生和患者间形成良好的沟通.(3)投射是人际意义表达的重要途径.医患会话中的人际投射使用频数很低.医生会把建议和命题显性主观化,以此扩展话语的对话空间,给患者提供更宽松的空间,但使用的频数不多.更多的时候,医生采用无人称投射方式将显性主观性客观化,压缩了可对话空间,减少与患者的协商,达到了让患者更易接受命题和建议的目的.本论文是基于系统功能语法语气系统的对医患会话中人际意义构建而进行的研究.我们发现,在我国的医患会话中,医生始终处于会话的核心、主导地位,权势得到了凸显,而患者是会话的配合者,处于被动的地位.在这种地位不平等的会话中,要充分提高诊疗的有效性,又要避免医患间的不良沟通而引起的医疗纠纷,就需要医生在会话中,考虑患者的心理感受,了解患者的心理状态,使用文明且良好的交际技巧.

第四篇呼吸内科论文范例:冠心病合并糖尿病患者血小板参数与炎症反应的相关性研究

第一部分冠心病合并糖耐量减低患者血小板参数与hsCRP的相关性研究

目的:

冠心病患者具有较高的糖代谢受损及糖尿病发生率.近年来研究表明,血小板除具有凝血功能外,尚有调控免疫反应和参与炎症反应的功能.有学者将糖尿病时活性增强的血小板称为“糖尿病血小板”.C反应蛋白(C reactive protein, CRP)是全身炎症反应的非特异性标志,也是目前最可靠的动脉粥样硬化的炎症的标记物,是疗效评估以及预后监测指标.C反应蛋白是一种急性时相蛋白,由肝脏合成.动脉粥样硬化的炎性变化,可以促使肝脏内C反应蛋白合成增加,血清中C反应蛋白含量增加.同时C反应蛋白能增强其他炎性物质的作用,是炎性反应的重要参与者.目前有关冠心病并糖耐量减低人群中血小板参数变化与相互关系的研究国内外报道较少,本研究通过检测冠心病合并糖耐量减低患者血小板四项参数、hsCRP及其相关性,了解冠心病合并糖耐量减低患者炎症程度及血小板的功能状态,为加强糖耐量减低人群心血管并发症的防治提供一定的理论依据.

方法:

研究病例分为二组:A组(冠心病同时合并糖耐量减低)及B组(正常对照组).A组39名已确诊冠心病(CHD)同时合并糖耐量减低(IGT)的病例来自“阿卡波糖心血管评价(ACE)试验”武汉大学人民医院研究分中心.该试验选自2009年12月~2012年9月在武汉大学人民医院心内科2科住院治疗的冠心病并糖耐量减低(IGT)患者,男25例,女14例;年龄50~76岁,平均63±,8岁.B组(病例对照组)来源于武汉大学人民医院心内科二科2011年9月~2012年9月住院患者,均因阵发性室上性心动过速而行射频消融术,年龄之50岁.共收集病例对照组17例,其中男性10例,女性7例,年龄,平均年龄62±,5岁(50-71岁).

观察内容包括:

1.病人性别、年龄、相关危险因素,包括既往冠心病、高血压病、高脂血症及糖尿病史,

2.入院后实验室检查:心肌酶(CTnI, CK-MB,Myo)、糖耐量试验、血小板参数、血脂(TC, TG, HDL,LDL,Lpa)及高敏感度C反应蛋白(hs-CRP),

3.心电图检查,

4.冠状动脉造影或冠脉CTA结果,

统计学:

采用SPSS inc的SPSS10.0软件包进行统计学分析,所有指标均先进行正态性检验.符合正态分布且方差齐的计量资料以均数±,标准差(x±,SD)表示.不符合正态分布的指标以中位数表示.计数资料采用χ2检验.计量资料组间比较采用One-Way ANOVA检验,组内比较采用t检验.变量间相关性采用Spearman',s rho等级相关分析.以p<,0.05为差异具有显著性意义.

结果:

1.冠心病合并糖耐量减低患者与对照组患者一般临床特征及实验室检测指标比较:冠心病合并糖耐量减低组与病例对照组比较,空腹血糖高于病例对照组,高密度脂蛋白胆固醇则低于病例对照组,差异显著有统计学意义;体重指数、血压、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇差异无统计学意义.

2.血小板参数及hsCRP的比较:A组血小板三项参数MPV、PDW、P-LCR及hsCRP高于B组,PLT则低于B组,差异有统计学意义.

3.糖尿病合并糖耐量减低患者血小板参数及其与hsCRP之间的相关性分析:Spearman',s rho等级相关分析表明,在冠心病合并糖耐量减低组PLT与MPV、PDW及P-LCR负相关,P-LCR、PDW、MPV之间正相关.hsCRP与PLT呈负相关,与MPV、PDW及P-LCR呈正相关.

结论:

1.冠心病合并糖耐量减低患者存在较高的血小板活性及C反应蛋白水平.血小板体积增大、活性增加以及C反应蛋白水平增加可能与冠状动脉粥样硬化的形成、血栓的形成有关.

2.冠心病合并糖耐量减低患者血小板活性及C反应蛋白存在相关性,提示二者存在相互作用,并且对冠心病动脉粥样硬化的影响是协同的.

第二部分

冠心病合并糖尿病患者血小板参数与hsCRP的相关性研究

目的:

中国冠心病患者糖代谢紊乱较西方国家更为显著,高达80%的冠心病患者合并糖代谢紊乱.在急性心肌梗死患者中,合并糖代谢异常的比例也非常高,有相当比例是糖代谢紊乱引起的持续性高血糖,而不是应激引起的一过性高血糖.近年来研究表明,血小板除具有凝血功能外,尚参与炎症反应.C反应蛋白(C reactive protein, CRP)是全身炎症反应的非特异性标志.血清C反应蛋白浓度可反映体内炎症介质活动情况,与炎症和组织损伤程度成正比,也是目前最可靠的动脉粥样硬化的炎症的标记物.

目前有关冠心病合并糖尿病人群中血小板参数变化及其与C反应蛋白相互关系的研究国内外报道较少.在本研究的第一部分,我们进行了冠心病合并糖耐量减低患者血小板参数与hsCRP的相关性研究,发现冠心病合并糖耐量减低患者存在较高的血小板活性及C反应蛋白水平,并且血小板活性与C反应蛋白存在相关性,提示二者对冠心病动脉粥样硬化的影响是交互的.本研究将进一步检测冠心病合并糖尿病患者血小板四项参数、hsCRP及血脂等,探讨冠心病合并糖尿病人群血小板参数的变化及其与C反应蛋白的相互关系,掌握其血小板炎症程度及功能状态的变化,为防治糖尿病心血管并发症提供一定的理论依据.

方法:

研究病例分为二组:A组(冠心病同时合并糖尿病),B组(单纯冠心病).98名冠心病(CHD)合并2型糖尿病(T2DM)患者以及112例冠心病不合并2型糖尿病患者,选自2009年08月~2012年08月在武汉大学人民医院心内科2科住院治疗的冠心病患者,男173例,女37例;年龄34~87岁,平均61±,12岁.

临床资料包括:

1.病人性别、年龄、相关危险因素,包括既往冠心病、高血压病、高脂血症及糖尿病史,

2.入院后实验室检查:心肌酶(CTnI, CK-MB, Myo)、糖耐量试验、血小板参数、血脂(TC, TG, HDL, LDL, Lpa)及高敏感度C反应蛋白(hs-CRP),

3.心电图检查,

4.冠状动脉造影或冠脉CTA结果.

统计学方法:

采用SPSS inc的SPSS10.0软件包进行统计学分析,所有指标均先进行正态性检验.符合正态分布且方差齐的计量资料以均数±,标准差(x±,SD)表示.不符合正态分布的指标以中位数表示.计数资料采用χ2检验.计量资料组间比较采用One-Way ANOVA检验,组内比较采用t检验.变量间相关性采用Spearman',s rho等级相关分析.以p<,0.05为差异具有显著性意义.

结果:

1.冠心病合并糖尿病患者与对照组患者一般临床资料和实验检测指标比较:

冠心病合并糖尿病组与冠心病组相比,空腹血糖、女性比例高于病例对照组,其差异有统计学意义;年龄、高血压病、吸烟率、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三醋及总胆固醇差异无统计学意义.

2.血小板参数及hsCRP的比较:

血小板三项参数MPV、PDW、P-LCR及hsCRP在A组高于B组,PLT则低于B组,差异有统计学意义.

3.血小板参数之间及其与其他变量之间的相关分析:

Spearman',s rho等级相关分析表明,在冠心病合并糖尿病组血小板数目与MPV、PDW及P-LCR呈负相关,MPV、PDW及P-LCR之间呈高度正相关.hsCRP与血小板计数呈负相关,与MPV、PDW及P-LCR呈负相关.

结论:

1.冠心病合并糖尿病患者存在较高的血小板活性及C反应蛋白水平.

2.冠心病合并糖尿病患者血小板活性及C反应蛋白存在相关性,提示二者对糖尿病性动脉粥样硬化的发生及发展是相互、协同作用的,应该引起临床研究及临床实践的重视.

第三部分急性心肌梗死合并糖尿病患者全身炎症反应及其对院内主要不良事件的预测价值

目的:

在急性心肌梗死患者中,合并糖代谢异常的比例非常高,有相当比例是糖代谢紊乱引起的持续性高血糖,而不是应激引起的一过性高血糖.急性心肌梗死患者病情发生变化快,极其容易并发心律失常、心力衰竭及猝死,所以预后一般很差.急性心肌梗死合并糖尿病患者相比不合并糖尿病急性心肌梗死患者,其长期预后更差.急性心肌梗死患者的预后评估越来越受到重视.对新入院的急性心肌梗死患者,早期预测危险程度,可以指导下一步的检查及治疗方案,减少住院期间并发症的发生,指导医务工作者有重点地有目的地开展工作,有效地提高生存率.

本研究将检测急性心肌梗死合并糖尿病患者早期全身炎症反应指标(体温、心率、呼吸频率及血液白细胞计数),绘制ROC曲线来确定各系统性炎症反应对院内主要不良事件的预测价值,同时进行多变量(多项测量指标)观察值的ROC曲线分析,探讨四种全身炎症反应指标联合预测急性心肌梗死预后的优点.

方法:

67例均为武汉大学人民医院心内科住院患者,2007年12月~2012年9月住院治疗的急性心肌梗死合并糖尿病患者,男53例,女14例;年龄34~83岁,平均63±,15岁.所有病例均为ST段抬高心肌梗死,发病至入院8h内,排除了入院时伴有感染的情况或已经行溶栓治疗.发生院内主要心脏事件(即研究终点:心跳骤停、心脏室速及室颤等高危心律失常、呼吸骤停、急性左心衰、心源性休克、再次心肌梗死及死亡等)的患者,分为A组;未发生院内主要不良事件的患者,分为B组.记录患者入院时病人年龄、性别、发病至入院时间(h)、住院时间(d);相关危险因素,包括既往高血压病、高脂血症;一般查体项目:入院后记录体温(腋下BT)、心率(HR)、呼吸频率(RR);入院后实验室检查:肌酐(Cr)、hs-CRP、血糖(GS)、血脂(TC, TG, HDL, LDL, Lpa)、心肌酶(CTnI,CK-MB,Myo)及白细胞计数(WBC),心电图检查等.

统计学

采用SPSS inc的SPSS10.0软件包进行统计学分析,所有指标均先进行正态性检验.不符合正态分布的指标以中位数表示.符合正态分布且方差齐的计量资料以均数±,标准差(x±,SD)表示.CRP经对数转换达近似正态分布后进行数据分析(为使结果简明仍以变换前数据表示).计量资料组间比较采用One-Way ANOVA检验,组内比较采用t检验,不符合正态分布的指标采用Manner Whitney u检验.计数资料采用χ2检验.变量间相关性采用Spearman相关系数定量法.以p<,0.05为差异具有显著性意义.

采用SPSS10.0软件包绘制应用受试者工作特征ROC曲线(receiver operating characteristic curve, c-statistic),并比较和计算曲线下面积(area under the curve,AUC).采用Z检验(MedCalc)比较各参数ROC曲线下面积.采用两样本率比较的正态近似法比较各个预测指标的敏感度、特异度及诊断准确度.采用函数法确定各指标的最佳截断点(cutoff point),即敏感度和特异度之和取最大值时所代表的诊断截断值作为最佳截断点(cutoff point).AUC在0.5-0.7时有较低的准确性,AUC在0.7-0.9时有一定的准确性,AUC超过0.9有较高准确性.AUC等于0.5时,说明诊断方法完全不起作用,无诊断价值.应用多变量观察值logistic回归的ROC曲线分析评价四种炎症反应指标联合预测价值.

结果:

1.一般临床资料和实验检测指标

67例急性心肌梗死合并糖尿病患者住院期间共有18例(A组,27%)发生主要不良事件,其中心源性猝死8例,心源性休克2例,急性左心衰2例,需要干预的室速1例、Ⅲ°,房室传导阻滞1例,室颤3例,再次心肌梗死1例.A、B二组间年龄、高血压史、吸烟史、血脂、hs-CRP等无显著性差异.患者入院时体温、心率、呼吸频率、WBC、GS、Cr与主要不良事件发生率存在相关性.入院时单次测量心肌酶谱(cTnI, CK-MB及Myo)亦不能预测主要不良事件的发生.

2.体温对AMI近期预后的预测价值

ROC曲线下面积等于0.757±,0.064,P等于0.000,表明预测准确性较高,具有较高的临床预测价值.最佳界点(T<,等于36.0℃)预测急性心肌梗死合并糖尿病患者院内主要不良事件的敏感度为77.8%,特异度70.0%.

3.心率对AMI近期预后的预测价值

ROC曲线下面积等于0.712±,0.077,P等于0.01,表明预测准确性较高,具有一定的临床预测价值.最佳界点(HR>,83bpm)预测急性心肌梗死合并糖尿病患者院内主要不良事件的敏感度为66.7%,特异度67.5%.

4.呼吸频率对AMI近期预后的预测价值

ROC曲线下面积AUC等于0.779±,0.071,P等于0.045(与AUC等于0.5比较),表明预测准确性较高,具有较高的临床预测价值.最佳界点(RR>,21bpm)预测急性心肌梗死合并糖尿病患者院内主要不良事件的敏感度为50.0%,特异度97.5%.

5.WBC对AMI近期预后的预测价值

AUC等于0.664±,0.080,P等于0.01,(与AUC等于0.5比较),表明有一定的预测能力,具有临床预测价值.最佳界点(WBC>,11.5万/μl)预测急性心肌梗死合并糖尿病患者院内主要不良事件的敏感度为38.9%,特异度100.0%.

6.四个协变量对急性心肌梗死合并糖尿病患者院内主要不良事件的预测价值

作为急性心肌梗死合并糖尿病预后的预测指标,四个协变量(T、HR、RR、WBC)联合预测的ROC曲线下面积为0.88,且差异有统计学意义(与AUC0.5比较),说明诊断准确性较高,具有极高的临床预测价值.相比单指标(单协变量WBC AUC为0.66),联合指标提高了预测效能.二者AUC比较,p等于0.026,差异有显著性.

7.炎症反应积分与住院期间主要不良事件发生率的关系

炎症反应积分:按照以上ROC曲线获得的最佳界点值,将病人入院时T、HR、RR及WBC进行计分,存在其中一项为1分,将炎症反应严重度评为0~4分.

卡方检验发现炎症反应积分与住院期间主要不良事件发生率存在相关性.炎症反应积分0~1组主要不良事件发生率为18.2%,炎症反应积分2~4组主要不良事件发生率为71.4%,二组之间比较,p等于0.000,有统计学差异.炎症反应积分2~4组院内主要不良事件发生率明显高于炎症反应积分0~1组,优势比(odds ratio)为11.25(2.80,45.16),p等于0.000.炎症反应积分0~1可判别为低危病人,炎症反应积分2~4可预测高度危险病人.

结论:

1.入院时体温、心率、呼吸频率及外周血白细胞计数可以预测急性心肌梗死合并糖尿病患者院内主要不良事件的发生率.

2.本研究首次建立的评价方法简单z

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