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目录

1. 第一篇picc护理论文范文参考：新生儿重症监护病房感染防治及早期预警的研究与探讨
2. 第二篇picc护理论文样文：我国护理学学科体系构建与发展策略研究
3. 第三篇picc护理论文范文模板：护理服务人力成本综合评估模型构建及影响因素研究
4. 第四篇picc护理论文范例：极低/超低出生体重儿早期营养与生长发育的关系
5. 第五篇picc护理论文范文格式：早产儿相关临床问题的多中心流行病学研究及危重新生儿稳定项目的推广和效果评价

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第一篇picc护理论文范文参考：新生儿重症监护病房感染防治及早期预警的研究与探讨

前言新生儿重症监护病房(neonatal intensive careunit, NICU)医院感染(nosocomial infection, NI)发生率高,是危重新生儿和早产儿发病及死亡的重要原因.随着围生医学的发展和新生儿重症监护救治水平的提高,早产儿成活率明显提高,但成活患儿的疾病发生率并未降低.NICU内极低／超低出生体重(very low birth weight infant, VLBW和extremely low birth weight infant, ELBW),因免疫功能极不成熟,多数存在基础疾病,救治过程中往往需要接受侵入性有创诊疗措施,是NICU发生医院感染的高危人群.而装置相关感染(device-associated infection, DAI)作为一种特殊的医院内感染也引起越来越多国内外新生儿医护工作者的高度关注,其中呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和中心静脉置管相关血流感染(Central-line associated bloodstream infection, CLABSI)是NICU内装置相关感染的主要类型,也是引起VLBW和ELBW死亡、发生并发症以及神经发育落后的重要原因.有效防治医院感染尤其是装置相关感染可降低危重新生儿及早产儿病死率,减少住院时间及医疗费用,改善患儿近期及远期预后.VAP指因非肺部感染性疾病经气管插管行机械通气48 h后,或因感染行机械通气48h后肺部出现新的感染,为医院获得性肺部感染的主要类型.由于新生儿免疫系统尚未发育成熟,而机械通气可破坏其会厌部正常屏障功能,增加将口咽部微生物直接定植于下呼吸道的风险,此外对呼吸机管道、湿化器和复苏囊等消毒不严格,医务人员操作前后未严格执行手卫生制度、滥用抗生素等均可导致VAP的发生.近十余年来国内医院广泛建立NICU,使得越来越多的早产儿得到了救治及存活的机会,然而很多早产儿需要呼吸机辅助通气,由于早产儿免疫功能低下,感染发生率高,VAP成为NICU面临的重要挑战.VAP治疗棘手,严重制约了机械通气的效果,影响患儿预后且增加医疗费用.CLABSI指放置血管内导管48小时后,或者拔除血管内导管48小时内出现菌血症或真菌血症,研究表明导管相关血流感染是院内晚发型败血症的主要类型3.中心静脉置管穿刺创伤小、保留时间长,并可避免因多次穿刺或输高渗液对血管的损害,同时在很大程度上减轻了患儿反复静脉穿刺的痛苦,是危重新生儿及极低／超低出生体重儿长期使用肠外营养及高渗补液的重要途径.早在1973年,国外即报道4将经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters, PICC)作为可靠的静脉通路为危重新生儿提供全肠外营养,随后PICC成为发达国家NICU的常规治疗手段.我国仅在近十余年开始将中心静脉置管技术广泛应用于NICU.导管相关血流感染是应用中心静脉置管最严重的并发症之一,可延长患儿住院天数,增加患儿病死率及医疗负担,严重影响患儿的治疗和预后.因此,如何减少或避免中心静脉置管相关血流感染,以提高NICU患儿抢救成立率及改善患儿预后,是目前临床亟待解决的重要问题.由于危重新生儿尤其是极低出生体重儿免疫力低下,感染临床表现具有隐匿性、非特异性的特点,患儿各器官功能发育未成熟,发生严重感染后,即使在使用有效抗生素、积极对症支持治疗下,患儿的病情依然进展迅速,可在数小时进展为脓毒血症、多器官功能衰竭,最终导致死亡.因此早期识别并干预新生儿严重感染对降低新生儿病死率显得尤为重要.然而目前临床上尚缺乏早期、快速、有效的感染辅助诊断及预警方法,各种标本培养阳性率低,且需要至少48小时发现细菌生长.其它生物学指标如C-反应蛋白、血清降钙素原(procalcitonin, PCT)、细胞因子、Toll样受体等在新生儿感染的诊断中有一定价值,但其敏感性或特异性仍较低,且这些指标在疾病发生和发展过程中呈动态改变,需要对患儿采血进行连续动态检测,其临床应用价值受到限制.NICU患儿的生理信息数据处于动态变化中,床旁医疗监护设备可对这些数据进行连续监测并提供大量的信息.某些生理信息资料的细微改变可能对即将发生的严重临床事件具有预测价值.然而目前大量的监护仪数据和信息未经详细分析处理既已丢失.NICU尚缺乏可最大限度利用这些信息实时帮助临床诊疗和进行回顾性临床分析研究的设施、工具和技术,大量的数据和信息未发挥其利用潜能.感染早期由于促炎细胞因子的释放,可影响新生儿未成熟的自主神经系统及内环境稳态,进而影响循环及呼吸系统,导致血压、心率及呼吸频率等生理参数的特征性改变.早期监测这些生理参数的改变,并对大量生理参数进行深入研究,有望为临床对败血症等严重感染提供早期预警.目前发达国家提倡应用基于循证实践的病房质量改进措施,使用美国疾病预防控制中心(centers for disease control and prevention, CDC)制定的发病密度(incidence density)的监测方法对NICU内VAP及CLABSI的发生进行持续监测,提倡应用“集束化”方法将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起对医院内感染进行防治5,并开始探索应用先进的质量管理方法对持续改进医疗质量的效果.部分NICU甚至做到了对DAI的“零容忍”.同时发达国家开始探索将信息技术与临床专业知识结合,研究如何使用生理“大数据”早期预警新生儿感染的发生,为新生儿重症监护提供崭新的临床决策及高质量循证支持.与发达国家相比,我国机械通气及经外周中心静脉置管在新生儿的应用起步较晚,一些医护人员的感染防治意识仍然相对薄弱,目前VAP及CLABSI已是国内NICU面临的重要问题,然而相关报道较少.已报道的DAI发生率仍然使用传统的发病率监测,对DAI定义尚未完善,因此不能与发达国家进行横向比较,且国内尚缺乏DAI相关的临床干预研究及防治指南,多数NICU仍然采用的是经验性、零散的感染防治措施.同时,如何在信息化时*挥学科交叉的优势,充分挖掘利用NICU内监护仪采集的生理信息“大数据”潜能,探索新生儿严重感染早期预警方法,帮助临床医生早期发现及干预NICU医院内感染,进而降低早产儿感染相关的并发症及死亡率也是摆在我们面前的崭新课题.本研究使用CDC建议的标准监测方法对VAP及CLABSI的发生进行了前瞻性连续监测,并在我院NICU内实施装置相关感染综合干预措施；在国内首次搭建床旁监护仪生理数据实时采集存储平台,对感染及非感染患儿的生理数据流进行初步的数据挖掘及时程分析.对干预措施实施前后医院内感染的持续监测旨在了解并获得本院可靠的VAP及CLABSI发生的相关流行病学数据,观察干预措施的效果,探索有效的VAP及CLABSI防治措施,为临床对NICU院内感染的干预提供指导,也为将来制定适合国内NICU的VAP及CLABSI防治指南提供依据.同时,本研究通过搭建NICU监护仪生理数据平台,对患儿生理数据进行采集和数据挖掘,旨在探索预警NICU医院感染发生的生理信息模式,希望通过此研究,在国内NICU推广信息医疗的理念,对通过捕捉并利用患儿呈现的细微生理信息数据变化来预警即将发生的临床事件进行初步探索,为下一步开展更为深入的患儿生理信息大数据挖掘提供平台及基础.本研究经复旦大学附属儿科医院*委员会批准.第一部分综合措施防治新生儿重症监护病房呼吸机相关肺炎的研究背景随着中国医疗水平的提高及经济的快速发展,国内医院纷纷建立NICU,使得越来越多的早产儿得到了救治及存活的机会,然而大部分早产儿需要呼吸机辅助通气,新生儿免疫功能发育未成熟,感染发生率高,因此VAP成为NICU面临的重要挑战.VAP的发生与危重新生儿发病及死亡密切相关,延长患儿住院时间,增加患儿住院费用,在发展中国家尤为显著.发达国家NICU建立较早,已对VAP防治进行了大量研究,并形成了一定规模的监测体系及科学管理方法.而发展中国家尚缺乏对NICU内VAP监测及干预措施效果的相关研究报道.目的1.监测我院NICU内VAP发生情况,了解VAP的病原菌分布及耐药性变迁；2.探讨NICU不同时段采用“集束化”综合干预措施对VAP发生率的影响,为临床提供有效的防治策略.方法 本研究采取前瞻性前后对照研究.以2008年6月复旦大学附属儿科医院搬迁至新院为分时段标志,第一阶段为搬迁前1年,2006年2月1日至2007年1月31日,旧院NICU环境(干预前)；第二阶段为搬迁后第一年,2008年8月1日至2009年7月31日,新院NICU环境(部分干预)；第三阶段为搬迁后第二年,2010年1月1日至2010年12月31日,新院NICU环境(系统干预).研究对象为气管插管机械通气≥48 h,并在NICU住院≥5d的患儿,收集相关临床及实验室检查资料.对三个阶段VAP的发生及其病原菌分布和耐药性变迁进行监测.应用统计软件STATA10.0进行统计分析.结果1.研究期间符合纳入标准的机械通气新生儿共491例.机械通气新生儿占住院新生儿比例第一阶段为5.0%,第二阶段为6.8%,第三阶段为7.8%.机械通气最主要的原因为早产儿呼吸窘迫综合征,占47.9%.2.491例机械通气新生儿中,92例发生VAP,机械通气天数为3366天,研究期间VAP总的发生率为27.3/1000呼吸机使用日.第一阶段VAP发生率为48.8/1000呼吸机使用日；第二阶段VAP发生率为25.7/1000呼吸机使用日；第三阶段VAP发生率为18.5/1000呼吸机使用日.三个阶段VAP发生率逐年下降,差异有统计学意义(P<,0.001).纳入的机械通气患儿的死亡率分别为第一阶段14.0%,第二阶段2.9%,第三阶段2.7%.三个阶段机械通气患儿的死亡率逐年下降,差异有统计学意义(P<,0.001).3.92例VAP患儿下呼吸道痰液标本共分离出病原菌66株,混合感染3例.病原菌以革兰阴性杆菌感染为主,共计63株,占95.5%(63/66).鲍曼不动杆菌是VAP最主要的致病菌,共计43株,占65.2%(43/66)；其次是肺炎克雷伯菌10株(10/66),占15.2%.4.3个阶段相比,第一阶段致VAP的鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素全部耐药,对碳青霉烯类抗生素敏感率为57.9%,有8株多重耐药菌株；采取综合感染防治措施后第二阶段分离到的病原菌对第三代头孢菌素敏感率上升至75.0%,与第一阶段比较,差异有统计学意义(P等于0.000),且无耐碳青霉烯类菌株及多重耐药菌株；与第二阶段相比,第三阶段病原菌对头孢菌素及碳青霉烯类药物的敏感率分别下降至5.0%(P等于0.001)和20.0%(P等于0.01),出现10株多重耐药菌株.结论1.采用“集束化”综合感染防治措施能有效且持续地降低VAP的发生率.2.与发达国家相比,我院NICU内VAP发生率仍较高,有待进一步研究探讨防治策略.3.VAP病原菌以革兰阴性菌为主,鲍曼不动杆菌是VAP最主要的致病菌.4.VAP病原菌种类逐年变迁.定期监测和分析NICU患儿VAP病原菌分布及其耐药性变迁,对指导临床合理使用抗菌药物及控制VAP发生具有重要意义.3.92例VAP患儿下呼吸道痰液标本共分离出病原菌66株,混合感染3例.病原菌以革兰阴性杆菌感染为主,共计63株,占95.5%(63/66).鲍曼不动杆菌是VAP最主要的致病菌,共计43株,占65.2%(43/66)；其次是肺炎克雷伯菌10株(10/66),占15.2%.4.3个阶段相比,第一阶段致VAP的鲍曼不动杆菌对第三代头孢菌素全部耐药,对碳青霉烯类抗生素敏感率为57.9%,有8株多重耐药菌株；采取综合感染防治措施后第二阶段分离到的病原菌对第三代头孢菌素敏感率上升至75.0%,与第一阶段比较,差异有统计学意义(P等于0.000),且无耐碳青霉烯类菌株及多重耐药菌株；与第二阶段相比,第三阶段病原菌对头孢菌素及碳青霉烯类药物的敏感率分别下降至5.0%(P等于0.001)和20.0%(P等于0.01),出现10株多重耐药菌株.结论1.采用“集束化”综合感染防治措施能有效且持续地降低VAP的发生率.2.与发达国家相比,我院NICU内VAP发生率仍较高,有待进一步研究探讨防治策略.3.VAP病原菌以革兰阴性菌为主,鲍曼不动杆菌是VAP最主要的致病菌.4.VAP病原菌种类逐年变迁.定期监测和分析NICU患儿VAP病原菌分布及其耐药性变迁,对指导临床合理使用抗菌药物及控制VAP发生具有重要意义.第二部分 综合措施防治新生儿重症监护病房中心静脉置管相关感染的研究背景近十余年来,中心静脉置管在国内NICU得到迅速推广应用,成为NICU重要的救治手段.然而由于NICU内置管对象多为危重新生儿和极低/超低出生体重儿,其机体各组织器官功能尚未成熟,免疫功能低下,且PICC导管留置时间较长,极易发生中心静脉置管相关感染(CLABSI).CLASBI严重影响患儿的治疗效果及预后.国外发达国家已有大量研究对CLABSI的有效防治措施进行探索,提出“集束化”干预的概念,并开始采用质量管理方法对CLABSI进行防治,部分NICU内CLABSI发生率已降至0.国内在CLABSI防治领域仍然处于零散的经验防治阶段,对CLABSI的监测及防治措施的效果也不甚明确.目的1.监测我院NICU内CLASBI发生情况,了解CLABSI的病原菌分布；2.研究“集束化”综合防治措施对NICU内CLABSI的干预效果,为临床防治CLABSI发生提供理论及实践依据.方法本研究为前瞻性前后对照研究,对三个不同时期2008.1.1-2008.12.31(第一阶段：干预前阶段)、2009.1.1-2009.12.31(第二阶段：干预措施实施阶段)及2010.1.1-2010.12.31(第三阶段:干预后随访阶段)CLABSI发生情况进行分析.研究对象为收入复旦大学附属儿科医院NICU,使用中心静脉置管≥48小时,并在新生儿病房住院时间≥5天患儿,收集相关临床及实验室检查资料.比较采取干预措施前后三个阶段CLABSI发生情况及其病原菌分布.应用统计软件STATA 10.0进行统计分析.结果1.研究期间符合纳入标准的中心静脉置管新生儿共171例,共计住院10399天.其中第一阶段纳入患儿29例,第二阶段纳入患儿51例,第三阶段纳入患儿91例.三个阶段纳入患儿的临床一般资料无显著差异.2.171例中心静脉置管新生儿中,29例发生CLABSI, CLABSI发生率为17.0%.其中干预前第一阶段CLABSI发生率为16.7/1,000置管日,干预措施实施的第二阶段CLABSI发生率为7.6/1,000置管日,随访监测的第三阶段CLASBI发生率为5.2/1,000置管日.三个阶段CLABSI发生率逐年下降,差异有统计学意义(P<,0.001).3.29例CLABSI患儿血液标本共分离出病原菌22株,混合感染1例.总体上,病原菌以革兰阴性杆菌感染为主,共计12株,占54.5%(12/22),最主要的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌,各占27.3%(6/22)及18.1%(4/22).凝固酶阴性葡萄球菌是CLABSI最主要的致病菌,共计7株,占31.8%(7/22).三个阶段比较,可见革兰阳性菌所占比例有上升趋势(第一阶段：16.7%；第二阶段：40%；第三阶段：36.3%).结论1.“集束化”CLABSI综合感染防治措施能有效且持续地降低NICU内CLABSI的发生率.2.与发达国家相比,我院NICU内CLABSI发生率仍较高,有待进一步研究探讨防治策略.3. CLABSI病原菌以革兰阴性菌为主；凝固酶阴性葡萄球菌是CLABSI最主要的致病菌.4. CLASBI病原菌种类逐年变迁,三个阶段比较,革兰阳性菌所占比例有上升趋势.定期监测和分析NICU患儿CLABS1病原菌分布及变迁,对指导临床合理使用抗菌药物及控制CLABS1发生具有重要意义.致病菌.4. CLASBI病原菌种类逐年变迁,三个阶段比较,革兰阳性菌所占比例有上升趋势.定期监测和分析NICU患儿CLABS1病原菌分布及变迁,对指导临床合理使用抗菌药物及控制CLABS1发生具有重要意义.第三部分 生理数据分析在新生儿感染监测中的应用研究背景 新生儿感染是引起新生儿发病及死亡的重要原因.新生儿严重感染早期释放的促炎症细胞因子可通过自主神经系统、神经-体液免疫反应及细胞水平的复杂交互作用影响机体,引起心率、呼吸、血压等生理参数变化.如能将NICU监护仪连续采集的心率、呼吸频率、氧饱和度、血压等大量的生理数据信息进行存储,通过数据挖掘及分析发现患儿出现感染临床表现前的生理数据信息变化规律,有望在患儿发生严重感染的早期提出预警以指导临床早期诊治,改善患儿预后.目前NICU尚缺乏可最大限度利用监护仪采集的生理大数据信息实时帮助临床诊疗和进行回顾性临床分析研究的设施、工具和技术,大量的数据和信息未发挥其利用潜能.近年来研究显示：将采集的生理数据、信息与专业知识进行迅速准确的整合,可为临床决策提供高质量循证支持,帮助临床早期预测某些感兴趣的事件发生或是评估疾病的预后.目的 1.在复旦大学附属儿科医院NICU内建立可实时采集和保存高保真生理数据流的系统环境,实现对监护仪采集的患儿生理数据信息进行长期存储及回顾性利用；2.分析心率变异性(Heart rate variety, HRV)及呼吸频率变异性(Respiratory rate variety, RRV)在新生儿感染尤其是新生儿败血症早期的变化,探讨其在NICUI临床应用价值.方法 借鉴加拿大多伦多儿童医院及安省理工大学相关研究经验,并与对方合作,在复旦大学附属儿科医院NICU内建立可采集和存储临床患儿监护仪高保真生理数据流的Artemis系统环境.自2013年4月1日至2013年9月30日通过搭建的Artemis平台前瞻性纳入病例,并开始正式采集监护仪数据.使用合作研究者McGregor教授提供专利的STDMno框架及SAS统计软件完成对纳入患儿HRV及RRV的时间序列分析及数据挖掘.将数据挖掘的结果与临床事件相对应,比较败血症患儿同非败血症患儿、败血症患儿本身发生感染前后HRV及RRV的变化,初步探讨新生儿感染发生前后HRV及RRV的变化规律.结果1.成功搭建Artemis系统环境：在复旦大学附属儿科医院新生儿重症监护病房建立了Artemis高保真生理数据采集环境,将21台床旁监护仪采集的生理数据(血氧饱和度、呼吸频率、心率、血压)以高保真、高频率数据流的方式通过IBMstreams分别编排分装、实时传输并存储至DB2数据库中.实现生理数据流永久性的本地存储及回顾利用.2.研究共纳入患儿80人,共37人发生38例次感染,包括29例次晚发型败血症(8例确诊败血症及21例临床败血症)、8例尿路感染及1例脑膜炎.定性分析结果显示：确诊败血症感染患儿HRV降低,RRV正常.3. 43例患儿生理数据流格式严格符合时间序列分析及数据挖掘标准,包括6位败血症患儿(3例次血培养阳性败血症,3例次临床败血症)及37位未感染患儿.败血症患儿感染前48小时(30.42±,6.06min/hour VS 33.6±,6.02min/hour, P等于0.18)、感染前96小时(30.2±,6.02min/hour VS 33.6±,6.02min/hour, P等于0.17)、及全病程(29.5±,4.72min/hour VS 33.6±,6.02min/hour, P等于0.08)平均每小时正常HRV时程与非败血症患儿全病程相比均降低,但无统计学差异.4.将败血症患儿自身感染前后不同时间窗的心率变异性进行配对比较1)败血症临床诊断前平均每小时正常HRV时程为29.24分钟,败血症治疗48小时后平均每小时正常HRV时程为33.62分钟,败血症临床诊断前较败血症治疗48小时后平均每小时正常HRV时程显著降低(p等于0.003),降低的时程为4.38分钟(95%CI[2.1,6.7])；2)败血症临床诊断前72小时内每小时正常HRV时程较败血症治疗72小时后显著降低(p等于0.04),降低的时程为3.83分钟(95%CI[1.4,5.9])；3)败血症临床诊断前72小时内每小时正常HRV时程较败血症治疗1周后显著降低(p等于0.006),降低的时程为3.52分钟(95%CI[1.3,5.8]).结论1.基于国内监护仪型号及接口可实现对床旁医疗监护设备采集到的患儿高频生理数据进行高保真储存并进行多维处理分析；2. Artemis高保真生理数据采集平台的稳定性能尚有待优化和提高；3.初步研究结果显示新生儿败血症前期心率变异性降低；4.新生儿感染前期HRV降低可能存在特定的时间窗,需要将来进行大

第二篇picc护理论文样文：我国护理学学科体系构建与发展策略研究

目的：

1.构建既适合我国国情、又顺应护理学国际化、专科化趋势的护理学学科体系,以丰富和促进护理学元理论研究,并为我国护理学科的规范化、系统化建设提供理论依据.同时,为不同类型的护理学研究生培养、专科护士培训提供方向性指导.

2.比较不同成熟阶段的护理学科的发展特征,揭示影响护理学科演进历程的关键因素,为促进我国护理学学科体系发展提供策略性建议.

方法：

1.应用文献研究法,把握护理学科体系研究趋势,探讨护理学科体系的概念及其内涵,确定学科体系构建策略.

2.运用文献计量学方法、内容分析法,考察国内外护理学科体系的知识形态、组织建制现状,归纳出判断学科成熟程度的基本内容,形成护理学二级学科准入标准.

3.运用历史研究法、个案分析法,进一步论证护理学二级学科准入标准的合理性,经专家小组会议法进一步修订和完善其条目内容.

4.运用理论研究法,从分析护理学科概念内涵切入,确立护理学科体系的逻辑起点,逐步推演出护理实践的逻辑范畴及其涉及的学科知识群.

5.运用比较研究法,揭示国内医学及部分人文社会科学的学科体系特点,形成构建护理学学科体系的本土化参考依据；结合逻辑起点推演结果,依据“护理学二级学科准入标准”,构建由二级学科群、二级学科、*学科或研究方向组成的护理学学科体系.

6.运用专家小组会议法,讨论、修订所构建的护理学学科体系,进一步辨析各层级学科的内涵差异,澄清模糊认识.

7.运用理论研究法,通过与生态学概念交叉移植,结合“护理学二级学科准入标准”内容,提出生态学视域中的护理学学科体系发展框架及策略.

结果：

1.界定了护理学“学科”、学科层级划分、护理学科体系概念及其内涵,提出学科的四种形态特征（知识、组织、历史、文化信念形态）,逐步确立护理学学科体系的逻辑起点为“人的健康反应”.由此推演护理实践过程的逻辑*、核心、结果范畴及逻辑终点,提炼出人和环境这两个影响健康反应的关键因素,并沿着人、环境、照护主轴,以健康反应为结局变量,绘制出多维的、立体状的护理学科知识体系简图.

2.从宏观角度描述了国内外护理学科知识创新、知识传播及组织建制状况,归纳整理出判断护理学科成熟度的基本维度：理论内涵、知识创新、知识传播、人才培养、社会需求,并通过分析中外护理学科发展现状的差距,提炼出各维度应涵盖的基本内容,初步形成“护理学二级学科准入标准”.

3.纵向梳理了中美两国护理学科体系演进历程中的重要事件及文献内容,从中发现人才培养、知识创新、知识传播、社会需求是影响学科体系演进的关键因素,并通过社区护理学的个案演进历程分析得到进一步确证,由此验证了所提出的“护理学二级学科准入标准”的合理性,并经35位专家讨论,逐条修订并完善了条目内容.

4.揭示国内学科体系设置具有内在逻辑主线多维性特点.从护理学学科体系的逻辑起点推演,沿着人、环境、照护三条逻辑主线,将护理学科知识划分为“人文护理知识体系”、“科学护理知识体系”.前者继续分为“护理学原理”、“跨学科护理知识”,后者分为“人的生命阶段的护理知识”、“护理诊疗知识”、“生存环境的护理知识”三个知识群,分别涵盖不同类属的护理学次级学科.按照“护理学二级学科准入标准”,结合前期的文献计量学研究及历史研究资料,筛选出10门备选二级学科,提请27位专家进行小组会议讨论.最后,专家对所构建的护理学学科体系的赞同程度均较高.

5.从生态学视域提出我国护理学学科体系发展框架,涵盖了护理学学科体系发展的影响因素及发展趋势,并据此提出国内护理学学科体系建设的发展策略.

结论：

1.本研究通过总结国内外大量文献中对护理学科本质属性的认识,结合对护理学“学科”概念及其内涵的界定,确定“人的健康反应”是护理学科体系的逻辑起点.可按照人、环境、照护三条逻辑主线,通过科学性与人文性护理过程,描绘出复杂的、立体型的护理学科知识体系,为护理学理论研究提供了参考依据.

2.本研究采用文献计量学方法考察国内外护理学科发展现状,揭示了护理学科重点研究领域及各学科发展前沿,提炼出影响学科发展的关键因素,归结出中外护理学科发展的异同点.研究中所收集到的中美护理学发展史料将对国内护理学历史研究提供一定参考.

3.本研究确立的“护理学二级学科准入标准”将为今后的二级学科自主申报设立一定的指引方向,所构建的护理学科体系具有整体性、科学性、兼容性、现实性、扩延性特点,符合我国国情,具有现实可操作性.

4.依据本研究提出的护理学学科体系生态发展框架,提出今后护理学科体系建设的策略：①巩固学科基本要素,奠定学科发展的深厚根基；②拓宽生态资源,加速护理国际化、制度化进程；③汲取跨学科知识营养,促进护理学科丛林繁荣发展.

第三篇picc护理论文范文模板：护理服务人力成本综合评估模型构建及影响因素研究

研究目的：

1.尝试建立护理服务人力成本综合评估模型,通过综合评估护理服务项目的技术难度、劳动强度、风险程度和时间耗费,测算护理服务项目传统人力成本核算的校正系数,为确定护理服务劳务价格和补偿标准提供依据.

2.分析单项护理服务劳动量的影响因素,以期在护理人力成本核算时对其进行有效控制.

研究方法：

1.采用文献分析法和Delphi法分析护理服务劳动特性.运用SPSS13.0软件对数据进行描述性分析.

2.在护理服务劳动特性分析的基础上,采用Delphi法,参考综合评价法,构建护理服务人力成本综合评估模型.运用SPSS13.0软件对数据进行描述性分析.

3.运用护理服务人力成本综合评估模型,参照成本相对值法,采用便利抽样法,选择四川省2家*甲等综合性医院的208名护士作为调查对象,对选取的12项基础护理服务项目和14个专科的59项专科护理服务项目进行初步人力成本评估,计算其人力成本校正系数.运用SPSS13.0对数据进行描述性分析,采用EXCEL计算护理服务项目人力成本校正系数.

4.采用问卷调查法和Delphi法分析单项护理服务劳动量影响因素的结构.①初步分析单项护理服务劳动量影响因素的指标体系.首先,采用文献分析法和开放式问卷调查法进行“单项护理服务劳动量影响因素初始问卷”题目的编制.其次,采用便利抽样的方法,选取广州市*甲等综合性医院9家,排除手术室、供应室、门诊、急诊、透析室等非临床住院科室,将非住院科室的1097名护士作为调查对象,对问卷进行探索性因素分析(n等于945)和验证性因素分析(n等于152),并检验其信效度.问卷信度分析采用内部一致性Cronbach',s α系数与重测信度进行检验.问卷的效度采用内容效度和结构效度进行分析.其中内容效度采用专家评定CVI系数和Pearson相关系数进行检验；结构效度运用SPSS13.0进行探索性因素分析、运用LISREL8.7软件进行验证性因素分析.②为了使上述在广州市调查的影响因素指标体系在全国具有推广性,本研究进一步采用Delphi法选取全国14个省市的22名护理学专家进行咨询,进一步确定单项护理服务劳动量的影响因素结构.

研究结果：

1.护理服务劳动特性的分析结果

(1)护理服务劳动特性专家咨询结果.护理服务劳动特性表现为4个方面,即具有一定技术难度、具有一定劳动强度、具有一定风险性以及耗时性.其中采用3个条目评判护理服务技术难度,即服务项目操作步骤的繁杂程度、对操作者的知识要求和对操作者的决策能力要求；采用2个条目评判护理服务的劳动强度,即单位时间内的体力消耗程度和单位时间内的精力集中程度；采用2个条目评判护理服务的风险性,即操作给患者带来安全隐患的几率和操作给护士带来职业暴露的几率；采用测量单项护理服务平均耗时的方法评判其耗时性.第1轮调查：一级条目赞同率为81%,二级条目重要性赋值均数在2.91-4.78之间；第2轮调查：一级条目赞同率为81%,二级条目重要性赋值均数在4.41-4.89之间；第3轮调查：一级条目赞同率为86%,二级条目重要性赋值均数在4.41-4.91之间.

(2) Delphi法专家代表性及咨询结果的可靠性.选取32名护理专家作为本研究的咨询专家,其中护理教育领域专家8名,临床护理专家及临床护理管理者24名.专家来自北京、上海、广东、浙江、江苏、湖北、湖南、四川、河南、海南、安徽和新疆.专家平均年龄(43.53±,4.94)岁,平均工作年限(23.22±,5.42)年,平均管理年限(12.41±,6.22)年；其中护士长10名占31%,护理部副主任9名占28%,护理部主任5名占16%,大学护理学教授8名占25%；专科学历2名占6%,本科学历11名占35%,硕士学历17名占53%,博士学历2名占6%；90%以上具有副高级及以上职称.3轮咨询的专家积极系数分别为：100%、84.38%和81.48%；协调系数分别为：0.315、0.135和0.126,P值均小于0.01.专家对内容的熟悉程度系数为0.86,对内容的判断依据系数为0.91,专家权威程度系数为0.89.

2.护理服务人力成本综合评估模型

(1)护理服务人力成本综合评估模型及指标体系

研究所得护理服务人力成本综合评估模型如下：

护理股务人力成本综合评估模型(相对值)等于c×,XnⅠ-1XnⅠ-2XnⅡ-1XnⅡ-2XnⅢ-1XnⅢ-2XnⅣ-1

其中,XnⅠ-1,-XnⅢ-2为单项护理服务人力成本综合评估各项指标的平均得分,Ⅳ为操作时间；C为单位时间护理服务人力成本.

护理服务人力成本综合评估模型包括4个一级指标,即护理服务项目的技术难度、护理服务项目的劳动强度、护理服务项目的风险程度和护理服务项目的操作时间；8个二级指标,即服务项目操作步骤的繁杂程度、对操作者的知识要求、对操作者的决策能力要求、单位时间内的体力消耗程度、单位时间内的精力集中程度、服务项目操作给患者带来安全隐患的几率、操作给护士带来职业暴露的几率和服务项目的操作时间.专家对一级指标赞同率为100%,二级指标赋值均数最小值为4.30,最大值为4.83,均值为4.60.

(2)指标体系构建过程中所选专家的代表性及咨询结果的可靠性.选取来自全国14个省市的40名护理学专家作为本研究的咨询专家,其中临床护理专家及临床护理管理人员34名,护理教育领域专家6名.其平均年龄为(44.35±,5.30)年；平均工作年限为(24.05±,7.06)年；平均管理工作年限为(12.75±,5.83)年.其中,20名占50%的专家为总护士长或护士长,14名占35%的专家为护理部主任或副主任,6名占15%的专家为护理学院教研室主任或护理学院院长；其中37位占93%的专家为副高以上职称,14位占35%的专家为硕士及以上学历.专家积极系数为100%.专家意见协调系数为0.126(P<,0.001).专家对内容的熟悉程度系数为0.86,对内容的判断依据系数为0.92,权威程度系数为0.89.

3.综合评估模型的初步实测结果

12项基础护理服务项目和14个专科的59项专科护理服务项目传统人力成本核算的校正系数分别为：皮牵引0.23,小夹板固定技术0.33,会阴擦洗0.34,石膏绷带固定技术0.34,胎心监测0.37,*灌洗上药0.46,鼻腔滴药0.46,外阴湿热敷0.51,鼻腔冲洗0.53,咽喉部喷雾0.55,外耳道滴药0.56,外耳道冲洗0.65,婴儿臀部护理0.66,新生儿脐部护理0.88,测眼压0.99,口腔护理1,测基础代谢率1.03,乳腺癌患者术后功能锻炼1.1,口服葡萄糖耐量试验1.17,床上擦浴1.19,血糖监测1.19,持续闭式引流1.28,泪道冲洗1.29,结膜囊冲洗1.33,*内陷护理1.36,肛管排气1.37,T-型管引流护理1.57,上颌窦穿刺冲洗1.58,结合菌素试验1.63,皮*射1.66,碘吸收试验1.68,胃肠减压1.71,腹腔灌洗1.78,肌内注射1.81,体位引流的护理1.9,负压封闭引流2.04,骨牵引2.09,吸痰2.18,鼻胆管引流护理2.2,呼气末二氧化碳监测2.21,膀胱灌注2.23,结膜*射2.28,结肠灌洗2.4,膀胱冲洗2.55,气管切开2.61,清洁灌肠2.66,造口扩肛2.68,造口护理2.69,静脉输液2.98,脑室引流3.1,下鼻甲粘膜*射3.14,球后注射3.16,洗胃3.45,留置导尿3.48,留置针静脉输液3.72,角膜异物取出3.74,婴幼儿灌肠3.98,新生儿抚触4.08,小儿股静脉采血4.1,胃管置管术4.25,腹膜透析4.27,小儿高压氧疗4.45,小儿头皮静脉输液4.95,结膜结石剔除术4.95,输血4.97,鼓膜穿刺5.18,呼吸功能锻炼5.19,新生儿沐浴5.2,血液透析5.33,婴幼儿先天性巨结肠清洁灌肠5.62,三腔二囊管压迫技术13.26.

4.单项护理服务劳动量影响因素的结构

(1)单项护理服务劳动量影响因素指标的初步确定

采用探索性因素分析和验证性因素分析对广州9家医院的数据进行分析得出,单项护理服务劳动量影响因素为4个方面,因素1为护理风险,包括3个条目,主要内容是护士提供护理服务时所面临的护理纠纷、职业暴露和患者发生护理意外的风险；因素2为患者病情,包括4个条目,主要内容是患者的疾病严重程度、疾病种类、自理能力和配合程度；因素3为操作环境,包括3个条目,主要内容是病区布局、护理工具先进与否以及进行护理操作时周围的环境；因素4为护理服务项目特性.包括3个条目,其主要内容是护理服务项目的技术难度、劳动强度和操作时间.问卷总体信度系数为0.827,4个因子的信度系数均大于0.70,问卷重测信度为0.831；问卷CVI系数为0.77,每个条目与领域总分的相关系数在0.231-0.713之间；4因子累积方差贡献率达67.392%,验证性因素分析显示,X2值为78.32,df为59,X2/df为1.33,RMSEA<,0.05, NNFI、 CFI、IFI和GFI均在0.90以上.

(2)单项护理服务劳动量影响因素的结构

为了使上述在广州市调查的影响因素指标体系在全国范围内具有推广性,本研究进一步在全国范围内选取专家进行了咨询.确定单项护理服务劳动量影响因素指标体系包括2级指标.其中一级指标为4个,即护士的自身特征、患者情况、护理服务项目的特性和操作环境；二级指标为14个,即护士与患者沟通交流的能力、护士的技术熟练程度、护士的健康教育能力、患者的疾病严重程度、患者的自理能力、患者的配合程度、患者的疾病种类、服务项目的操作时间、服务项目的技术难度、服务项目的风险程度、服务项目的劳动强度、病区布局、护理设备与材料的合理配置、进行操作时患者床单位周围的环境.

专家代表性及咨询结果的可靠性：22名专家来自全国14个省市.其平均年龄为(44.73±,4.57)年；平均工作年限为(25.82±,5.47)年；平均管理工作年限为(12.91±,5.98)年.其中护士长11名占50%,护理部主任5名占23%,护理学院教研室主任或院长6名占27%；硕士以上学历占30%；90.9%以上专家具有副高级及以上职称.专家对咨询内容的熟悉程度系数为0.89,对咨询内容判断依据系数为0.91,专家权威系数为0.9.

研究结论：

1.护理服务人力成本综合评估模型为：

护理服务人力成本综合评估模型(相对值)等于c×,XnⅠ-1XnⅠ-2XnⅠ-3XnⅡ-1XnⅡ-2XnⅢ-1XnⅢ-2XnⅣ-1其中,XnⅠ-1～XnⅢ-2为单项护理服务人力成本综合评估各项指标的平均得分,XnⅣ-1为操作时间；C为单位时间护理服务人力成本.

护理服务人力成本综合评估模型包括4个一级指标,即护理服务项目的技术难度、护理服务项目的劳动强度、护理服务项目的风险程度和护理服务项目的操作时间；8个二级指标,即服务项目操作步骤的繁杂程度、对操作者的知识要求、对操作者的决策能力要求、单位时间内的体力消耗程度、单位时间内的精力集中程度、服务项目给患者带来安全隐患的几率、服务项目给护士带来职业暴露的几率和服务项目的操作时间.在此人力成本综合评估模型的基础上,参照成本相对值法,可计算出护理服务项目传统人力成本核算的校正系数.在按照传统人力成本核算方法对各单项护理服务项目进行人力成本核算时,需乘以相应的校正系数,得到人力成本综合评估结果.

2.运用上述综合评估模型,对选取的12项基础护理服务项目和14个专科的59项专科护理服务项目进行初步人力成本评估,其传统人力成本校正系数范围在0.23～13.26之间.

3.单项护理服务劳动量影响因素指标体系包括2级指标.其中一级指标为4个,即护士的自身特征、患者情况、护理服务项目的特性和操作环境；二级指标为14个,即护士与患者沟通交流的能力、护士的技术熟练程度、护士的健康教育能力、患者的疾病严重程度、患者的自理能力、患者的配合程度、患者的疾病种类、服务项目的操作时间、服务项目的技术难度、服务项目的风险程度、服务项目的劳动强度、病区布局、护理设备与材料的合理配置、进行操作时患者床单位周围的环境.进行护理服务人力成本核算时需考虑上述因素对成本核算结果的影响.

第四篇picc护理论文范例：极低/超低出生体重儿早期营养与生长发育的关系

目的：

通过了解极低／超低出生体重儿(VLBWI/ELBWI)早期院内营养方案,评估其生长发育状况,探讨早期营养对宫外发育迟缓(EUGR)发生的影响,分析尿素氮(BUN)是否能作为氨基酸(AA)使用的监测指标,为寻找最佳营养策略、降低EUGR的发生率、提高近期治愈率、减少远期并发症,提高VLBWI/ELBWI生存质量提供依据.

研究方法：

采用回顾性研究方法.研究对象为2011年9月-2013年12月在我院新生儿专科住院的VLBWI/ELBWI,所有研究对象记录每日营养方案及体重变化、出入院头围、每周BUN变化等情况.对每周营养策略、生长发育状况、EUGR发生情况、BUN水平变化等进行分析,采用线性回归分析对EUGR的危险因素、BUN水平相关因素进行分析.

结果：

(1)早期营养方案：

平均开奶时间为3d (2d,5d),达肠内足量喂养时间为(42.8±,11.6)d；住院期间PN中平均每周AA的使用于第2周时达到最高值(2.5+0.4) g/kg·,d, PN中每周脂肪乳的平均摄入量从第2周起均大于2.0g/kg·, d.

(2)生长发育指标：

出院时分别以体重和头围为标准,EUGR的发生率为74.7%、49.5%.以体重为标准,线性回归分析提示性别、胎龄(GA)、平均体重增长、第1周体重、呼吸衰竭与EUGR的发生呈线性相关关系(F等于12.895,P.<,0.001),以头围为标准,线性回归分析提示平均头围增长、妊娠期高血压、宫内发育迟缓(IUGR)(头围)与EUGR的发生呈线性相关关系(F等于20.981, P<,0.001).

(3)BUN监测与AA的关系：

第1周BUN与PN及EN中的AA、第1周体重增长及第1周PN中的热卡存在线性相关关系(F等于11.73,P等于0.001)；第2周BUN与各自变量均无线性相关关系(F等于0.93,P>,0.05)；第3周BUN与第3周体重增长存在线性相关关系(F等于11.98,P等于0.001)；第4周BUN与肠内及肠外营养中的总AA摄入量存在线性相关关系(F等于17.08,P<,0.001)；第5周BUN与第5周体重增长存在线性相关关系(F等于4.994,P<,0.05).

结论：

(1)本研究中VLBWI/ELBWI开奶时间适中,达肠内足量喂养时间偏长；PN中AA及脂肪乳摄入低于推荐摄入量.

(2)以体重为标准,EUGR的发生与性别、GA、平均体重增长、第1周末体重、呼吸衰竭相关；以头围为标准,EUGR的发生与平均头围增长、妊娠期高血压、IUGR(头围)相关.

(3)BUN水平与AA摄入之间存在一定关系,但由于受到多种因素的影响,不能单以BUN水平作为AA摄入水平的监测指标.

1极低/超低出生体重儿早期营养方案的临床分析

目的：

了解我院VLBWI/ELBWI生后早期营养支持方案,监测相关并发症的发生,为调整合理的营养策略提供依据.

方法：

研究对象为2011年9月-2013年12月在我院新生儿专科住院的VLBWI/ELBWI,记录所有研究对象每日营养方案等信息,并对每周肠内营养和肠外营养方案进行分析.

结果：

(1)一般资料：

共纳入研究对象91例,平均BW为(1288±,150)g,平均GA为(30.7±,1.9)w；发病率居前3的疾病依次为神经系统疾病90例(98.9%)、感染/败血症89例(97.8%),消化系统疾病81例(89.0%).

(2)EN：

平均开奶时间为3d(2d,5d),且不同GA组开奶时间差异具有统计学意义(P<,0.05)；达肠内足量喂养时间为(42.8±,11.6)d；随着GA增加,达肠内足量喂养时间逐渐缩短,不同GA组间差异有统计学意义(P<,0.01),且各组间两两比较差异均有统计学意义(除32-34周与34周-外).

(3)PN：

住院期间PN中平均每周AA的使用于第2周时达到最高值(2.5±,0.4) g/kg·,d,各时间点与3.5g/kg·,d比较差异均有统计学意义(P<,0.01)；从第2周起,每周脂肪乳的均值均大于2.0/kg·,d,各时间点与3.0g·,d差异均有统计学意义(P<,0.01).

(4)肠外营养相关胆汁淤积症(PNAC):

住院期间PNAC的发生率为20.9%.PNAC组与非PNAC组开奶时间、PN使用时间、第1周平均脂肪乳摄入量差异具有统计学意义(P<,0.05),而GA. BW差异无统计学意义(P>,0.05).

结论：

(1)本研究中VLBWI/ELBWI开奶时间适中,达肠内足量喂养时间偏长.

(2)PN中AA及脂肪乳摄入低于推荐摄入量.

(3) PNAC的发生率与开奶时间、PN使用时间、第1周平均脂肪乳摄入量相关.

2极低/超低出生体重儿生长发育指标的临床分析

目的：

了解VLBWI/ELBWI出院时EUGR发生情况,并探讨EUGR发生的相关因素.

方法：

采用回顾性调查方法,共纳入研究对象91例.分别以体重、头围为标准,将研究对象分为EUGR组与非EUGR组,所有研究对象记录每日体重及出入院头围变化,并采用线性回归分析对EUGR发生的危险因素进行分析.

结果：

(1) IUGR及EUGR发生率：

以出生体重、身长、头围为标准,IUGR的发生率分别为35.2%(32/91)、34.1%(31/91)、24.2%(22/91)；出院时分别以体重和头围为标准,EUGR的发生率为74.7%(68/91)、49.5%(45/91).

(2) EUGR(体重)的相关分析：

EUGR组与非EUGR组比较,分娩方式、胎膜早破、妊娠期高血压、出生胎龄、平均体重增长、性别、IUGR(体重)、入院头围、平均头围增长、第1周体重增长、呼吸衰竭、肺泡表面活性物质(PS)使用差异具有统计学意义(P<,0.05)；线性回归分析提示性别、GA、平均体重增长、第1周体重、呼吸衰竭与EUGR的发生呈线性相关关系(F等于12.895,P<,0.001).

(3) EUGR(头围)的相关分析：

EUGR组与非EUGR组比较,分娩方式、妊娠期高血压、GA、IUGR(头围)、IUGR(体重)、PS使用、平均头围增长差异均有统计学意义(P<,0.05)；线性回归分析提示平均头围增长、妊娠期高血压、IUGR(头围)与EUGR的发生呈线性相关(F等于20.981,P<,0.001).

结论：

(1) EUGR的发生率较国外稍偏高.

(2)以体重为标准,EUGR的发生与性别、GA、平均体重增长、第1周体重、呼吸衰竭相关.

(3)以头围为标准,EUGR的发生与平均头围增长、妊娠期高血压、IUGR(头围)相关.

3蛋白质摄入与尿素氮的关系研究

目的：

了解我院VLBWI生后早期AA摄入情况,了解BUN变化趋势,并探讨BUN与AA摄入量之间的关系.

方法：

采用回顾性调查方法.以第1天AA摄入量将研究对象分为两组：L组(第1天AA<,1.Og/kg·,d), M组(第1天AA为1.0-2.0g/kg·,d).所有研究对象记录AA及能量摄入、每周BUN及电解质变化情况.比较两组间BUN水平,同时对每周BUN水平与相应周的平均AA摄入、体重变化、每周末体重等相关因素进行分析.

结果：

(1)BUN变化趋势：

除第1周末BUN水平稍有上升外,BUN逐渐呈下降趋势,且第2周BUN水平低于入院时水平.

(2)两组间基本情况比较：

M组较L组住院期间平均体重增长快、达肠内足量喂养所需时间短,且差异具有统计学意义(P<,0.05).

(3)两组间AA摄入、BUN、电解质水平比较：

L组与M组间第1周、第2周及第4周PN中AA的摄入差异具有统计学意义(P<,0.05)；两组间第4周、第5周EN中AA的摄入差异具有统计学意义(P<,0.05),两组间电解质水平、BUN水平差异无统计学意义(P>,0.05).

(4)BUN相关因素分析：

第1周BUN与PN及EN中的AA、第1周体重增长及第1周PN中的热卡存在线性相关关系(F等于11.73,P等于0.01)；第2周BUN与各自变量均无线性相关关系(F等于0.93,P>,0.05)；第3周BUN与第3周体重增长存在线性相关关系(F等于11.98,P等于0.001)；第4周BUN与肠内及肠外营养中的总AA摄入量存在线性相关关系(F等于17.08,P<,0.001)；第5周BUN与第5周体重增长存在线性相关关系(F等于4.994,P<,0.05).

结论：

(1)早期高AA摄入可以缩短达肠内足量喂养所需的时间,促进住院期间平均体重增长.

(2)适当提高早期AA的摄入量是安全的.

(3)BUN水平与AA摄入之间存在一定关系,但由于受到多种因素的影响,不能单以BUN水平作为AA摄入水平的监测指标.

第五篇picc护理论文范文格式：早产儿相关临床问题的多中心流行病学研究及危重新生儿稳定项目的推广和效果评价

新生儿死亡率一直是衡量国民健康、社会进步的重要指标之一.2011年我国卫生部官方网站公布的新生儿死亡率为7.8‰.所有死亡新生儿中有四分之三发生在生后第一周,早产和低出生体重、以及和早产相关的各种并发症是新生儿期死亡或致残的主要原因之一.近二十年来,随着我国国民经济的发展和医疗改革的推进,我国各地区相继建立新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care unit, NICU),早产儿尤其极低出生体重儿(Very low birth weight infant, VLBWI)的生存率较前显著提高,但是和发达国家相比,仍存在较大差距,且存活早产儿中相当部分留有各种后遗症.因此如何进一步降低早产儿的死亡率和并发症率,改善其生存质量已经成为当今围产医学的研究重点.

目前发达国家的新生儿临床研究普遍采取建立多中心协作网络的方式,通过大型临床数据库开展大样本的流行病学调查和随机对照试验,取得循证医学证据,并进一步调整医疗实践行为,优化医疗资源的利用,改善医疗质量.

相比发达国家,我国临床资料的信息化管理程度还较低,缺乏成熟的全国性多中心协作网络,新生儿医学很大程度上还停留在经验医学,缺乏循证依据.且由于我国的新生儿人群具有自己的种族、社会经济状况、文化的特殊性,无法直接照搬国外的经验或结论.因此建立我国早产儿临床资料的数据库和协作网络,开展多中心流行病学研究,具有重要的科学价值和社会意义.

除了死亡率和患病率的流行病学监测以外,区域性的适宜技术推广也是持续改善医疗质量的有力举措.有效的适宜技术推广可以在较短时间内提高医护人员的临床思维能力和疾病处理能力,具有低成本,高效益的特点.

本课题的研究重点为在我国Ⅲ级NICU建立多中心协作网络,针对不同胎龄和出生体重早产儿的救治现状开展多中心流行病学研究,分析其临床特征、近期临床结局及疾病负担,探讨进一步降低死亡率、改善预后的策略,并就新生儿稳定的相关适宜技术——Acute Care of at-Risk Newborn (ACoRN)在浙江省的实施进行效果评价.

第一部分VLBWI的全国性多中心流行病学研究

目的：

1.分析我国Ⅲ级NICU收治的VLBWI的人口学特征、各类并发症的发生情况、诊治经过和近期临床结局等.

2.将我国资料和发达国家的资料进行比较,探讨进一步降低死亡率、改善临床预后的策略.

方法：回顾性病例资料分析

1.收集2010年1月至2010年12月期间入住33家协作单位NICU的所有VLBWI的临床资料

2.建立多中心协作组和临床资料数据库.

3.对VLBWI的死亡率和常见疾病患病率、近期结局和医疗负担进行分析.

4.与加拿大新生儿协作网2010年年报资料进行死亡率和患病率的比较.

结果：

1.研究期间33家NICU收治VLBWI共2914例,其中男性1697例(58.2%),平均出生胎龄30.1±,2.3周,平均出生体重1239.9±,181.1g；宫内发育迟缓766例(26.3%)；超低出生体重儿占8.9%,超不成熟早产儿占25.6%.

2.患病率：经过头颅B超筛查的2519例中65.6%未发现脑室内出血(Intraventricular hemorrhage, IVH).Ⅰ度IVH303例(12.1%),Ⅱ度IVH325例(13.0%),Ⅲ度IVH190例(7.6%),Ⅳ度IVH48例(1.9%).重度IVH (Ⅲ-Ⅳ度)的发生率随出生胎龄和体重的增加而逐渐减少.机械通气的应用也随着胎龄和出生体重的增加而减少.接受表面活性物质的占39.6%.胎龄<,30周和出生体重<,1250g的人群中,50%以上需要氨茶碱兴奋呼吸中枢.住院时间>,28天的VLBWI中446例(25.8%)符合BPD (Bronchopulmomary dysplasia, BPD)诊断标准,其中轻度285例(63.9%),中度128例(28.7%),重度32例(7.2%).41.5%的BPD患儿接受产后皮质激素治疗.共493例VLBWI的动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus, PDA)需要药物或手术干预,其发生率在所有住院时间>,24h的VLBWI中为18.4%,且发生率随着出生体重和胎龄的减低而增加.口服消炎痛和布洛芬治疗的比例分别为15.1%和84.9%.20例在药物治疗失败后手术结扎,另有2例未经药物治疗直接手术.共194例VLBWI发生坏死性小肠结肠炎(Necrotizing enterocolitis, NEC),占住院时间>,24h的7.2%.NEC患儿中10.3%接受手术治疗.最终治愈出院的136例(70.1%),医院内死亡15例(7.7%),放弃治疗43例(22.2%).NEC组开始胃肠喂养的日龄中位数为2d,和未患NEC的VLBWI无差异,但达到足量喂养的时间显著延迟(日龄中位数32.5dvs.24d).纠正胎龄达32周的VLBWI中78%接受了早产儿视网膜病(Retinopathy of prematurity, ROP)筛查,各期ROP的总发生率为24.5%,未检出严重ROP致盲病例.23.4%接受了激光手术.病原学阳性的医院获得性感染(Hospital acquired infection, HAI)总发生率为12.8%,其中3.1%住院期间发生2次以上HAI.呼吸机相关性肺炎和血流感染是常见的HAI.病原学分布以G-菌最常见(276例次,61.1%),G+菌次之(111例次,24.6%),真菌65例次(14.4%).

3.近期结局：住院期间死亡187例(6.4%),其中30.5%死亡年龄<,24h,15.5%死亡年龄24-72h,13.9%死亡日龄3-7d,40.1%死亡日龄>,7d.放弃治疗出院812例(27.9%),出生当天即放弃治疗出院或死亡的VLBWI共有218例(7.5%).随着出生胎龄和体重的增加,死亡率逐渐下降,但出生胎龄≥35周的亚组死亡率却显著高于胎龄31～34周的VLBWI.其余1915例(65.7%)经治疗达到出院标准后出院.治愈出院的VLBWI平均住院费用为40.9±,30.8千元(20.4～53.2千元,中位数33.1千元),出院时平均纠正胎龄37.1±,2.9周,平均出院体重2076.9±,470.5g.出院时66.8%体重未能达到纠正胎龄体重的第10百分位.

4.和加拿大新生儿协作网2010年年报资料比较：我国收治的VLBWI以胎龄28周,体重1000g以上的为主,收治的最低胎龄为24周,仅9例.各胎龄和出生体重亚组VLBWI的存活率都存在显著差距.由于我国胎龄≤26周和体重<,750克的VLBWI存活的人数很少,因此和加拿大资料不具可比性.在胎龄≥29周和体重≥1000克的VLBWI中,我国BPD、PDA、NEC、ROP的患病率都超过了加拿大资料.

结论：

1.我国收治的VLBWI以出生体重大于1000g、胎龄28周以上的为主,ELBWI和EPI仅占很小一部分.

2.和发达国家相比,我国VLBWI的存活率和救治水平还存在一定差距.

3.我国的VLBWI有1/4未能坚持完成治疗.

4.这是我国首次对VLBWI开展的多中心大样本流行病学研究.

第二部分晚期早产儿的多中心流行病学研究

目的：

1.分析晚期早产儿(Late-preterm infant, LPI)的人口学特征、分娩方式、各种临床问题患病率、诊治经过和临床结局.

2.分析LPI/足月儿呼吸系统疾病的发病特点、治疗经过、疾病负担,对不同的疾病严重度评估方法进行比较.

3.研究表面活性物质治疗LPI/足月儿呼吸窘迫综合征(Respiratory distress syndrome, RDS)的疗效及安全性.

方法：

1.浙江省11家Ⅲ级NICU的LPI回顾性研究：回顾性收集2007年1月至12月入住浙江省11家Ⅲ级NICU的新生儿临床资料,分析产科出生新生儿的胎龄分布情况、分娩方式以及NICU收治新生儿的伴发疾病、诊治情况和临床转归等,将LPI和足月儿的临床资料进行比较.

2.全国7家NICU所收治LPI呼吸系统疾病的前瞻性研究：前瞻性收集2008年11月至2009年10月期间入住全国7家Ⅲ级NICU的出生胎龄≥34周,因呼吸窘迫需要CPAP或机械通气支持的患儿的临床资料.根据临床症状和血气分析结果进行疾病严重度评分.分析LPI和足月儿发生呼吸窘迫的基础疾病、临床特点、近期转归和疾病负担,比较不同疾病严重度评分体系的实用价值和相关性.

3.全国8家NICU表面活性物质治疗LPI和足月儿RDS的前瞻性研究：2010年1月至1010年9月,出生72h内入住8家Ⅲ级NICU的LPI/足月RDS患儿纳入研究.机械通气下FiO2>,0.4才能维持PaO2≥50mmHg或SPO2>,90%的患儿给予猪肺磷脂注射液,首剂量80-150mg/kg.并按首剂剂量≥100mg/kg和≤100mg/kg分为大剂量组和小剂量组.观察并记录患儿的人口学信息、给药信息,给药前及给药后不同时间点的生命体征、血气分析结果、呼吸机参数、临床并发症,记录临床转归、治疗费用、药物不良事件等.通过呼吸机参数、血气指标的动态变化评价药物疗效.

结果：

1.浙江省11家Ⅲ级NICU的LPI回顾性研究

2007年1月至12月期间,纳入研究的医院共有44,362例新生儿出生,早期早产儿占2.7%,LPI占6.2%,总的早产儿出生率为8.9%.58.2%为剖宫产.各医院剖宫产率最高75.6%,最低42.3%.LPI的剖宫产率为63.8%,显著高于早期早产儿组(50.3%)和足月儿组(58.0%).共10537例新生儿入住NICU,早产儿占33.9%,其中56.9%为LPI.LPI和足月儿占总收治人数的85.4%.住院新生儿中LPI组剖宫产比例(63.8%)显著高于早期早产儿组(50.8%)和足月儿组(52.6%).71.3%的患儿出生72h内入住NICU.LPI组最常见的住院原因是呼吸窘迫(n等于856,42.1%),其次为高胆红素血症(n等于357,17.6%)和低血糖(n等于176,8.7%).LPI组中呼吸窘迫(42.1%vs.25.4%)、缺氧缺血性脑病(3.3%vs.2.4%)、颅内出血(3.1%vs.1.2%)和低血糖(8.7%vs.2.9%)的发生率显著高于足月儿组.LPI组引I起呼吸窘迫的基础疾病,最常见的是肺炎(39.5%),其次为新生儿暂时性呼吸困难(22.5%)和RDS(19.0%).LPI组机械通气和CPAP支持的比例分别为15.4%和21.4%,足月儿组分别为11.0%和11.6%,两组差异显著.LPI组1777例(87.5%)最终完成治疗,199例(9.8%)由于各种原因放弃治疗,医院内死亡16例(0.8%),40例(2.0%)转运至其他医院接受治疗.其医院内死亡率及转运至外院的比例显著高于足月儿组,完成治疗率则低于足月儿组.

2.全国7家NICU所收治LPI呼吸系统疾病的前瞻性研究

共503例胎龄>,34周的呼吸窘迫患儿纳入研究,平均胎龄36.8±,2.2周,平均体重2734.5±,603.5g,男性占69.3%；LPI占49.7%.74.8%剖宫产出生,其中51.1%系选择性剖宫产.出现呼吸窘迫的年龄为3.2±,9.1h,入住NICU的年龄中位数为4h.LPI组剖宫产率明显高于足月儿组.LPI组呼吸窘迫的基础疾病以RDS、新生儿暂时性呼吸困难和肺炎为主,其中RDS所占比例显著高于足月儿组(41.6%vs.23.7%).足月儿组重度呼吸窘迫的比例(10.3%vs.5.2%)和SNAP-Ⅱ评分(17.1±,14.2vs.14.5±,13.1)显著高于LPI组.LPI组住院时间较足月儿长,住院总费用高,医院内死亡率和足月儿组没有差异.根据入院时的呼吸评分,本研究队列中轻中度呼吸窘迫占92.2%,重度仅7.8%.重度呼吸窘迫组的平均胎龄、出生体重较轻中度组大,选择性剖宫产比例最高,入住NICU时间最晚,5分钟Apgar评分<,7分、需要气管插管进行复苏的比例最高.重度呼吸窘迫组的并发症发生率、死亡率和医疗费用都高于其他两组.重度呼吸窘迫组的SNAP-Ⅱ评分和最高OI值显著高于其他两组.SNAP-Ⅱ评分和呼吸评分呈线性相关.Logistic回归分析提示较大胎龄、较高SNAP-Ⅱ评分、较高OI值、5分钟Apgar评分<,7分是LPI/足月儿RDS死亡的独立危险因素.

3.全国8家NICU表面活性物质治疗LPI和足月儿RDS的前瞻性研究

共96例患儿纳入研究,男性71.9%,平均胎龄36.5±,2.1周,平均体重2690.3±,562.6g, LPI占59.4%,宫缩发动后的剖宫产占25.0%,选择性剖宫产占62.5%.诊断RDS的时龄中位数为9.9h(0.2～84.2h),胸片RDS分期为Ⅲ-Ⅳ期的65例,占67.7%.首剂猪肺磷脂注射液给药时间为出生后13.3h(0-85.5h),首剂给药剂量为108.5±,20.2mg/kg,10.4%的患儿接受第二剂.给药后0.5h, PaO2、SpO2较给药前明显上升,PaCO2、FiO2明显下降,随着时间延长至6h, FiO2进一步下降,平均气道压也较前下降.给药后0.5h,PaO2/FiO2、OI、A-aDO2、PaO2/PAO2均较给药前明显改善,且给药后6h持续改善.机械通气的中位小时数为110.5h,28.1%出现并发症.住院日中位数为18.0d,住院费用中位数32.9千元.治愈出院73例(76.0%),好转出院17例(17.7%),放弃治疗5例(512%),因并发多脏器功能衰竭而死亡1例(1.0%).大剂量组和小剂量组首剂的给药剂量分别为115.8±,17.8mg/kg和87.9±,9.6mg/kg,大剂量组给药后6h PaO2/FiO2、OI、A-aDO2、PaO2/PAO2的改善显著优

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