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关键词人工鼻；密闭式吸痰；气管切开术；气道管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2012.08.009
为了消除气管内分泌物,保持呼吸道通畅,改善脑缺氧,重型颅脑损伤患者早期常行气管切开,但呼吸道的改路,丧失了对吸入气体温度和湿度的调节功能,直接吸入未经加温和湿化的气体,可导致支气管分泌物黏稠不易咳出,从而加重呼吸道阻塞,易造成肺部感染［1］.为解决这一问题,2008年5月～2010年12月我科采用人工鼻和密闭式吸痰联合应用代替上呼吸道的加温湿化功能来进行气道管理,取得了满意的临床效果.现报道如下.
1.资料与方法
1．1一般资料选择我科收治的重型颅脑损伤行气管切开患者80例,均无严重肺部疾患,其中男54例,女26例.年龄14～69岁,平均41.5岁.经CT扫描诊断明确,脑挫裂伤14例,脑挫裂伤合并急性硬脑膜下血肿29例,脑挫裂伤合并脑内血肿24例,硬脑膜下血肿合并颅底骨折13例.GCS≤5分47例,6～8分33例.
1．2方法按GCS评分相同搭配,将患者分为试验组和对照组各40例,两组患者的平均年龄、性别构成、平均GCS评分及治疗方法差异无显著性.全部病例应用进口掺硅聚乙烯塑料气管套管,气管切开术后均给予相同基础护理.试验组于气管切开术毕回病房即在气管套管外口接一次性使用吸湿冷凝加湿器（人工鼻）再接密闭式吸痰管,采用密闭式吸痰.人工鼻24 h更换1次,如有污染随时更换.密闭式吸痰管72 h更换1次.对照组应用微量注射泵持续推注生理盐水湿化气道5～10 ml/h,必要时采用一次性吸痰管吸痰.
肺部支气管扩张:养生堂15_瑶医肺部疾病目诊信号和支气管扩张的诱因
1.3观察指标观察两组患者刺激性咳嗽、气道阻塞及肺部感染的发生率.
1.4统计学处理采用SPSS 16.00软件进行统计学分析,计数资料采用χ2/χ2c检验.检验水准α等于0.05.
2.结果（表1）
表1显示,试验组和对照组剌激性咳嗽发生率比较P＜0.05,差异有统计学意义；试验组人工气道阻塞和肺部感染发生率显著低于对照组（P＜0.05),差异有统计学意义.
3.讨论
3．1气道内滴注生理盐水无法达到稀释痰液和清除分泌物的效果气管切开术解决了通气及吸痰问题,但失去了鼻腔及咽喉部的生理湿化功能,患者易出现湿化不足,黏膜纤毛运动减弱,增加了排痰困难及机体缺氧,导致分泌物积聚及呼吸道抵抗力下降,增加了肺部感染几率.临床上常采用往气道内滴注生理盐水的方法稀释痰液.但是King等［2］的研究证明生理盐水和分泌物即使在实验室充分摇动,两者也根本不能混合.研究指出当一定量的盐水进入气道时,会引起患者刺激性咳嗽,导致大量气体进入气道和肺,从而促使痰液进一步向纵深转移而进入肺.由此可见气管内滴注生理盐水没有提高清除分泌物的效果.所以对照组患者当持续湿化量达到10 ml/h时,常出现剌激性咳嗽,痰液呈泡沫水样,且常从气管套管外口溢出,这种情况表面上是提示湿化过度,必须调低湿化量,经常不得不把湿化量调为5～8 ml/h才不会出现上述情况,但实际上这样一来,24 h湿化量还不足200 ml,远远少于气管切开后呼吸道每天所丢失的水分.由于湿化不足,深部痰液难于咳出,细支气管被分泌物堵塞,分泌物积聚于支气管和肺内,细菌繁殖导致肺部感染［3］.
3.2人工鼻和密闭式吸痰联合应用于气管切开患者气道管理的优点
3．2．1为气道提供适宜的温湿度,减少并发症的发生人工鼻是采用医用高分子材料制造,其中的聚氨酯海绵,能吸收患者呼出的水分和热量,在吸入的气体通过人工鼻时,把水分和热量带回到气道中,使其温度、湿度接近生理需求,大大减少由于湿化不足引起的并发症.试验组气道阻塞发生率为0,显著低于对照组.密闭式吸痰管远端柔软易弯曲,尖端经过软化处理,吸痰时减少对气管黏膜的剌激,两者联合使用提高了患者的舒适度,减少刺激性咳嗽、血氧下降等并发症的发生.试验组剌激性咳嗽发生率（2.5%）明显低于对照组（22.5%）.这对于保证重型颅脑损伤患者的颅内压稳定,提高治愈率影响很大.
3．2．2提供密闭环境,降低肺部感染的发生率人工鼻能过滤细菌、微粒,增加了吸入气体的洁净度,密闭式吸痰管有完整的密闭性,两者合用,减少了外部细菌的侵入,因而痰液分泌量减少,从而降低了肺部感染发生率.试验组肺部感染发生率为20%,对照组为65%,两者比较P＜0.05,差异有统计学意义.有报道气管切开术后肺部感染多在伤后3 d内出现［4］,发生率为64.06%,其中病死率为28.13%［5］,本研究试验组肺部感染发生率只有20%,对于降低重型颅脑损伤气管切开患者的病死率尤其重要.
3．2．3人工气道各环节紧密衔接,减少交叉感染,也降低医务人员发生职业暴露的机会密闭式吸痰管、人工鼻和气管套管三者衔接紧密,患者翻身不易脱落,咳嗽或吸痰时痰液不会四溅,避免污染医护人员的眼、手、衣服及床单位,能有效防止同病室患者之间交叉感染,也降低医务人员发生职业暴露的机会.
3．2．4减少操作环节,减轻护理人员的劳动强度由于人工鼻未被污染时只需24 h更换1次,密闭式吸痰管72 h内可连续反复多次使用,使吸痰操作更加简单、方便、省时,也减少气道内滴液环节,从而减轻了护理人员的劳动强度.
3．3人工鼻和密闭式吸痰联合应用于气道管理的局限性虽然人工鼻具有滤过细菌和保水、保热等优点,但并不适合所有气管切开患者.首先由于气管套管连接人工鼻后气道相对封闭,易因分泌物的附着造成人工鼻阻塞,引起血氧饱和度下降,人为造成患者缺氧,所以气道分泌物多而稀薄,且咳嗽反射强烈的患者不宜应用；其次因其气道阻力增加,对小儿、严重肺功能不全等不能耐受通路中阻力增加者禁用.再者由于密闭式吸痰管的旋转幅度受限制,吸痰部位比较固定,有时会出现痰液难吸净现象.因此,两者在联合使用过程中应监测呼吸节律、频率、血氧饱和度及心率等,注意有无缺氧和窒息表现等,当人工鼻被痰液浸湿或阻塞时应及时更换.
本组研究表明,人工鼻和密闭式吸痰联合应用为气道提供了更加密闭的环境和适宜的温湿度,减少了外源性感染、交叉感染的机会,也降低医务人员发生职业暴露的机会.同时减少操作环节,减轻了护理人员的劳动强度,值得临床推广应用.
参考文献
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［2］King M,Zahm JH,Pierrot D.The role of mucus gel viscosity,spinnability, and adhesive properties in clearance by simulated cough［J］．Biorheology,1998,26(4)：737-745.
［3］李钢,李保东.早期气管切开对防治重型颅脑损伤术后肺部感染的作用［J］.白求恩军医学院学报,2007,5（2）：10.
［4］王光绿,潘明远.早期气管切开对重型颅脑损伤患者肺部感染及预后的影响［J］.中国误诊学杂志,2008,8（10）：7366.
［5］陆海燕,刘薇群.气管切开术后预防肺部感染的护理进展［J］.上海护理,2010,10（5）：81.
(收稿日期：2011-11-14)
（本文编辑 王亚芹)
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