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核苷类药物是目前治疗慢性乙型肝炎（简称慢乙肝）的主要药物,包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)、替比夫定(LDT)、恩替卡韦(ETV)和替诺福韦(TDF),虽然无法彻底清除乙型肝炎病毒( HBV),但副作用小,长期坚持服药,可以保持肝功能的稳定,控制肝脏疾病的进展,有效降低肝硬化和肝细胞癌发生的机率.但是ADV存在耐药率高和肾毒性较明显的缺点.
一、阿德福韦单药治疗的耐药率高.
HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者,口服ADV1、2、3和5年时HBV DNA转阴率分别为28%、45%、 56%和58%,HBVDNA<,1000拷贝／ml者分别为28% 45% 56%和58%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29%、43%和48%,其耐药发生率分别为0%、1.6%、3.1%和20%：治疗HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的1、2、3和5年的耐药发生率分别为0%、3.0%、5.9%-11%和29%.可见使用阿德福韦治疗的耐药率比较高.
二、阿德福韦单药治疗的副作用较多,特别是肾毒性明显.
ADV在肾小管细胞的蓄积达到一定浓度时可以抑制DNA论文范文酶,从而抑制肾细胞线粒体DNA的合成,使线粒体肿大、变形,阻断上皮细胞的氧化呼吸,致肾小管上皮细胞功能障碍,严重时可导致肾小管细胞调亡,特别在长期使用患者中容易出现,其发生率可高达10%左右.临床主要表现为肾小管功能受损.血液指标变化临床表现为：血肌酐(scr)升高、低钾、低磷血症.轻者仅表现为轻度scr和血磷降低,药物减量停药后scr和血磷可恢复正常.尿液指标变化：高尿磷、高尿钾、肾性糖尿、蛋白尿.因此对于肾功能障碍或者潜在肾功能风险的患者,必须密切监测肾功能并适当调整剂量.
三、阿德福韦单药治疗的患者尽早转换恩替卡韦治疗.
有研究表明,72例ADV部分应答患者换用ETV治疗6、12、18和24个月后病毒学应答率分别为63%、68%、72%和78%.与ADV相比较,ETV具有比阿德福韦更强的抗HBV作用,抗病毒速度更快、耐药率较低和未见明显肾脏毒性等优点.有数据表明,连续服用八年ETV,病毒耐药突变率仅为1.2%.新近的研究还发现ETV治疗的患者52周和104周后肾功能均未出现明显改变.因此对于ADV单药治疗以及初治疗效欠佳患者包括应答不佳、停药后复发的患者,应尽快换用ETV以增加疗效,规避耐药风险和减少肾毒性.
四、阿德福韦单药治疗产生耐药患者尽早转换ETV或ETV加ADV联合治疗.
由于核苷类药物的作用机制是抑制HBV DNA论文范文酶的活性,从而抑制HBV DNA的复制,但不能清除HBV复制过程中的转录模板共价闭合环状DNA,以致HBV持续存在于肝细胞内,一旦耐药发生,HBV将恢复复制,出现病毒反跳,导致病情复发或加重病情.由于ADV的短期疗效不佳,耐药性发生率又较高,因此一旦发现ADV耐药应尽早转换使用ETV或ETV加ADV联合治疗.ADV耐药的患者使用ETV单药治疗效果优于拉米夫定联合ADV治疗,ETV联合ADV治疗优于ETV单药治疗.
五、恩替卡韦的用法用量及注意事项.
ETV可口服,推荐剂量：成论文范文16岁及以上的青少年口服本品,每天一次,每次0.5mg,至少4年,应空腹服用.服用ETV应注意以下事项：
1．在肾功能不全的患者中,ETV的口服清除率随肌酐清除率的降低而降低.肌酐清除率<,50ml/分钟的患者（包括接受血液透析或CAPD治疗的患者）应调整用药剂量.
2．肝移植受体需要接受ETV治疗,其曾经或正在接受可能影响肾功能的免疫抑制,如：环孢菌素或他克莫司的治疗,应在ETV给药前及给药过程中严密监测肾功能.
3．应在医生的指导下服用ETV,患者应告知医生任何新出现的症状及合并用药情况.医生应告知患者如果随意停药会出现肝脏病情加重,应在医生的指导下改变治疗方法.
4．患者在开始ETV治疗前,需要进行HIV抗体的检测.患者如果感染了HIV而未接受有效的HIV药物治疗,ETV可能会增加对HIV药物治疗耐药的机会.
5.肝功能不全患者无需调整用药剂量.
6.对ETV或制剂中任何成份过敏者禁用.
7.ETV对妊娠妇女影响的研究尚不充分.现推荐在妊娠期换用替诺福韦或替比夫定继续治疗.
8．关于本品的最佳治疗时间,以及与长期治疗结果的关系,如肝硬化、肝癌等,目前尚未明了.
9．尚不清楚老年患者与年轻患者对该药的反应有何不同.因为老
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