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摘 要：目的 探討肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者腹水培养的病原菌分布及对常见抗菌药物的耐药情况.方法 纳入2012年1月～2019年7月天津市第二人民医院1253例肝硬化合并SBP并送检腹水培养的患者资料,进行菌种鉴定和药敏试验,分析病原菌分布及耐药情况.结果 214例腹水病原菌培养阳性（17.08%）,共培养188株病原菌,其中革兰阳性菌93株（49.47%）,革兰阴性菌95株（50.53%）.革兰阳性菌以屎肠球菌、人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌和头状葡萄球菌为主,共占59.14%;革兰阴性菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主,共占74.74%.药敏结果显示,屎肠球菌耐药率最高的3种药物为红霉素、克林霉素和四环素;人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌和头状葡萄球菌药率最高的3种药物均为红霉素、克林霉素和苄青霉素;大肠埃希菌药率最高的3种药物为氨苄西林、复方新诺明和头孢唑啉;肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率最高.结论 肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者腹水培养病原菌中革兰阳性菌和革兰阴性菌比例接近,革兰阳性菌中屎肠球菌最多,革兰阴性菌中大肠埃希菌最多,临床治疗应依据病原菌药敏试验结果合理选用敏感性较高的抗生素.
关键词：肝硬化;自发性细菌性腹膜炎;病原菌;耐药性
Abstract：Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria in ascites cultured in patients with liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis （SBP） and drug resistance to common antibacterial drugs.Methods The data of 1,253 patients with liver cirrhosis combined with SBP and sent to ascites culture in Tianjin Second People's Hospital from January 2012 to July 2019 were included. Strain identification and drug sensitivity tests were conducted to analyze the distribution of pathogens and drug resistance.Results A total of 214 cases of ascites pathogens were cultured positive （17.08%）. A total of 188 strains of pathogens were cultured, including 93 Gram-positive bacteria （49.47%） and 95 Gram-negative bacteria （50.53%）. Gram-positive bacteria were mainly Enterococcus faecium, Staphylococcus human subspecies, Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus, accounting for 59.14%; Gram-negative bacteria were mainly Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. A total of 74.74%. Drug susceptibility results show that the three drugs with the highest drug resistance rate of Enterococcus faecium are erythromycin, clindamycin and tetracycline; the three drugs with the highest drug resistance rate of Staphylococcus human subspecies, Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus head all of them were erythromycin, clindamycin and benzylpenicillin; the three drugs with the highest Escherichia coli drug rates were ampicillin, co-trimoxazole and cefazolin; Klebsiella pneumoniae had the highest resistance rate to ampicillin.Conclusion The proportion of Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria in the ascites culture of patients with liver cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis is close. Gram-positive bacteria he the most Enterococcus faecium and Gram-negative bacteria he the most Escherichia coli. Clinical treatment should be reasonably select antibiotics with high sensitivity based on the results of pathogen susceptibility tests.
Key words：Cirrhosis;Spontaneous bacterial peritonitis;Pathogenic bacteria;Drug resistance
肝硬化（cirrhosis）是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病,患者常出现腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）、曲张静脉出血等并发症.SBP是指肝硬化腹水患者在无明确腹腔内继发感染病灶来源情况下发生的腹水感染,是患者主要死亡原因之一[1].SBP可进一步加重肝损害、消化道出血、肝性脑病等[2],患者预后差,病死率高.目前,临床上SBP的治疗以抗菌药物为主,但长期反复用药必然导致耐药菌株的产生,治疗效果会受到不同程度的影响.因此,明确SBP致病菌的分布及对常用抗菌药物的耐药情况,对于临床合理选用抗生素非常重要.本文分析了1253例肝硬化合并SBP患者腹水的病原菌分布及耐药情况,现报道如下.
1资料与方法
1.1一般资料 选择2012年1月～2019年7月于天津市第二人民医院就诊的1253例肝硬化合并SBP并送检腹水培养的患者,其中男性925例,女性328例,年龄29～86岁,平均年龄（52.81±10.53）岁;其中病毒性肝炎1165例,酒精性肝炎68例,自身免疫性肝炎20例.
1.2仪器和方法 无菌操作下抽取患者腹水10 ml注入到血培养瓶中,及时送检.细菌培养用BACTEC9120全自动血培养仪,由美国BD公司生产,分别对需氧菌和厌氧菌进行分类培养.培养瓶存在阳性菌株报警后,按照操作规程接种于平板分离单个菌落.细菌鉴定和药敏试验使用VITEK2 COMPACT全自动细菌鉴定及药敏分析系统,方法是将纯菌落制成浊度要求的菌悬液注入VITEK试卡内,封口放入读数器/恒温培养箱,读数器根据试卡各生化反应孔中的生长变化情况,定时测定各生化介质中指示剂的显色或浊度反应,由电脑储存并进行分析比较得出结果.检测卡均由法国梅里埃公司配套.
1.3质控菌株 金葡萄球菌ATCC25923,铜绿假单胞菌ATCC27853,大肠埃希菌ATCC25922,阴沟肠杆菌ATCC700323.
1.4统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件进行数据分析处理,计数资料以（n,%）表示,采用描述性方法分析.
2结果
2.1肝硬化合并SBP患者腹水的病原菌分布 1253例患者中,214例腹水病原菌培养阳性,阳性率为17.08%（214/1253）,共培养出188株病原菌,均为单一菌株.所有菌株中,革兰阳性菌93株（49.47%）,革兰阴性菌95株（50.53%）.革兰阳性菌以屎肠球菌、人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌和头状葡萄球菌为主,革兰阴性菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主,见表1.
2.2药敏试验结果
2.2.1主要革兰阳性菌耐药情况 屎肠球菌耐药率最高的3种药物为红霉素、克林霉素和四环素,耐药率最低的3种药物为万古霉素、喹努普汀和利耐唑胺;人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌和头状葡萄球菌耐药率最高的3种药物均为红霉素、克林霉素和苄青霉素,未见对莫西沙星、万古霉素、喹努普汀、呋喃妥因和利耐唑胺耐药的菌株,未见头状葡萄球菌对四环素耐药的菌株,见表2.
2.2.2主要革兰阴性菌耐药情况 大肠埃希菌耐药率最高的3种药物为氨苄西林、复方新诺明和头孢唑啉,对阿米卡星和亚胺培南的耐药率最低;肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率最高,对其他药物的耐药率均较低,未见对阿米卡星和亚胺培南耐药的菌株,见表3.另外发现产超广谱β-内酰胺酶菌22株（11.70%,22/188）,全部为革兰阴性菌,分别是大肠埃希菌18株,肺炎克雷伯菌3株,阴沟肠杆菌1株.
3讨论
SBP是失代偿期肝硬化常见并发症,其发生与肝硬化患者的肠道菌群过渡生长、侵入性检查和免疫力降低等因素有关[3],可进一步造成患者病情加重,甚至产生肝肾综合征、多器官功能衰竭等严重现象, 增加病死率.大多数肝硬化合并SBP患者起病隐匿,部分患者缺乏典型症状,不利于早期诊断.另一方面,近年来由于抗生素的不合理使用,致使耐药菌数量不断增加,为临床有效治疗带来一定的困难.腹水病原菌培养是SBP确诊的金标准[4],因此掌握病原菌的构成及其耐药特点,能够为临床治疗时抗生素的选择提供必要依据.
肝硬化合并SBP患者由于大量腹水的稀释作用以及抗生素的不合理应用,腹水病原菌培养的阳性率并不高.本研究1253例患者中,214例腹水病原菌培养阳性,阳性率为17.08%.因此,临床医师在怀疑SBP时,应尽可能在使用抗菌药物之前抽取腹水进行病原菌培养,以提高阳性率.以往大多数研究发现[5,6],SBP患者病原菌培养以革兰阴性菌占优势,而本研究培养出的188株病原菌中革兰阳性菌93株,革兰阴性菌95株,两种菌的比例接近,与陈竹等[7]的报道相近.可能原因是由于经验用药和抗生素的大量使用致使革兰阳性菌数量不断增加.本研究中,肝硬化合并SBP的致病菌中革蘭阳性菌以屎肠球菌、人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌和头状葡萄球菌为主,革兰阴性菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主.根据药敏试验结果,屎肠球菌耐药率最高的3种药物为红霉素、克林霉素和四环素,人葡萄球菌人亚种、表皮葡萄球菌和头状葡萄球菌耐药率最高的3种药物均为红霉素、克林霉素和苄青霉素, 大肠埃希菌耐药率最高的3种药物为氨苄西林、复方新诺明和头孢唑啉,肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率最高.因此,临床治疗革兰阳性菌感染所致的SBP应选用氟喹诺酮类的莫西沙星、糖肽类的万古霉素和恶唑烷酮类的利耐唑胺等耐药率低的药物,革兰阴性菌感染引起的SBP患者应选用氨基糖甙类的阿米卡星和碳青霉烯类的亚胺培南等耐药率低的药物,但肝肾功能较差者应避免应用阿米卡星[8].本研究还发现了22株产ESBLs菌,全部为革兰阴性菌,以大肠埃希菌为主,考虑应用第三代头孢菌素类治疗效果不容乐观.临床医师应根据药敏试验结果及时合理使用抗生素,防止病原菌产生耐药性.
总之,肝硬化合并SBP患者感染革兰阳性菌和革兰阴性菌比例接近,革兰阳性菌以屎肠球菌最多,革兰阴性菌以大肠埃希菌最多,在对患者实施治疗时,应根据药敏试验结果合理选用敏感性高的抗生素.
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编辑/钱洪飞
总结：该文总结:这篇文章为关于腹膜炎和肝硬化方面的大学硕士和本科毕业论文以及肝硬化相关腹膜炎和肝硬化论文开题报告范文和职称论文写作参考文献资料.
肝硬化引用文献:
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