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文／中日医院内分泌科主任医师 邢小燕
糖尿病是严重威胁人类健康且在全球广泛流行的慢性代谢性疾病,其大血管并发症包括冠心病、脑血管病以及下肢血管病变（如糖尿病足）等是患者致残、致死的主要原因.在糖尿病死亡原因中75%归因于心血管疾病.因此积极治疗糖尿病,控制和消除各种影响心血管的危险因素,对降低心血管疾病的发生和发展是十分重要的.
糖尿病合并心血管疾病的流行现状：“你中有我,我中有你”
糖尿病与心血管疾病密切相关.在糖尿病调查中发现,糖尿病患者发生心血管疾病的危险是非糖尿病者的2～4倍.相对应的,心脏病调查结果显示,我国冠心病住院患者中糖尿病患病率为52.9%．糖调节受损患病率为24.0%,糖代谢异常总患病率为76.9%中国国家卒中登记数据库和中国急性卒中住院患者糖代谢异常与卒中结局研究结果提示,急性脑卒中住院患者糖代谢异常患病率为68.7%,而且高龄患者的比例更高.以上调查结果提示我们,在临床工作中要保持足够的警惕性,加强对糖尿病和心血管疾病的筛查,以做到早预防、早诊断、早治疗.
糖尿病患者合并心血管疾病的特点和危害
容发生大动脉粥样硬化和心梗
心血管疾病主要以缺血性改变为主,其病理生理基础是动脉粥样硬化,这其中以急性冠脉事件如不稳定型心绞痛、心肌梗死（简称心梗）和脑卒中（俗称“中风”）对生命的威胁最为严重.
来自于芬兰的一项随访7年的研究结果发现,曾患心梗但无糖尿病的人群发生再次梗死与从未患过心梗的糖尿病人群发生心梗的机会非常接近,死亡率也相同,这说明糖尿病与心梗患者具有同样的致死危险性,从此糖尿病又有了一个新的名称——冠心病的等危症.糖尿病脑血管病以脑梗死最为多见,特别要警惕无症状性脑梗死的出现.脑梗死后再发梗死的危险很大,且出现痴呆的危险增加3倍以上.大量调查数据表明,糖尿病下肢血管病变所导致的糖尿病足坏疽是引起非创伤性下肢截肢的主要原因.
发病年龄明显提前
糖尿病患者发生心血管疾病的年龄明显提前,55岁以前发病危险已增加10倍以上,且症状常常不典型,三分之一以上为无痛性心梗,易造成误诊.
预后差
糖尿病患者容易发生致死性心梗,其预后差,冠状动脉旁路移植术后存活率明显降低.另外,易发生再次梗死,心梗复发时间平均为5.1年；而非糖尿病患者平均为8.1年.
女性也成为患冠心病的高危人群
在正常情况下,女性在绝经期前患冠心病的危险性低于男性,绝经后患冠心病的危险性等同于男性,研究分析认为与女性绝经后失去雌激素保护有关.但女性糖尿病患者缺乏雌激素保护优势,其发生冠心病的危险随时存在.
糖尿病患者为什么容易发生心血管疾病
这是因为糖尿病及其所伴随的各种危险因素例如胰岛素抵抗、高血糖、脂质代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、血液高凝状态（血小板功能异常、纤溶活性降低及纤维蛋白原增加）以及氧化应激、慢性炎症状态如C-反应蛋白增多等,可对心血管造成严重损害.动脉粥样硬化的形成是一个循序渐进的过程：①血管内皮损害,大量炎性细胞特别是巨噬细胞聚集；②小而致密的低密度脂蛋白胆固醇被巨噬细胞吞噬后形成“泡沫”细胞,沉积在血管内皮下层,进而产生脂质条纹和粥样斑块,形成动脉粥样硬化斑块,血管腔变狭窄；③一旦斑块脱落或斑块上的纤维帽破溃导致血栓形成．就会阻塞血管,发生心梗和中风等.
心血管疾病的防治策略
研究证实,防治心血管疾病需要血糖、血压、血脂、体重等心血管危险因素的综合控制.历时20年的英国前瞻性糖尿病(UKPDS)研究将导致冠心病的5大危险因素从高到低排序依次为：低密度脂蛋白胆固醇水平升高、高密度脂蛋白胆固醇水平降低、高血压、高血糖、吸烟.针对上述危险因素,我们将防治心血管疾病的措施概括为“一不要,四达标”,也就是说不要吸烟,体重、血压、血脂和血糖要达标.
1.不要吸烟
吸烟对人类健康的危害是非常大的.它会引起血压增高,还会影响胰岛素的作用,造成胰岛素抵抗,引发高胰岛素血症,血甘油三酯水平升高,高密度脂蛋白胆固醇水平下降,这些都是致心血管疾病的危险因素.研究发现,吸烟的糖尿病患者心血管疾病发生率明显增加.例如瑞典一项对中年女性糖尿病患者的研究表明,吸烟者发生心梗的危险是不吸烟者的2倍多.对于已经发生心血管疾病的糖尿病患者,吸烟无疑是雪上加霜,它会加重心血管损害,还会导致死亡率高于不吸烟的糖尿病患者.因此,戒烟的益处是不容置疑的.
2.控制体重
2型糖尿病患者85%以上体重超重或肥胖.肥胖不仅是导致2型糖尿病、高血压、血脂异常的重要因素,还会引起胰岛素抵抗,从而影响降糖药物的疗效,造成患者血糖控制不佳.因此,体重管理是防治心血管疾病的核心环节,强调以行为、饮食、运动为主的综合治疗,减少热量摄入及增加热量消耗.在降糖药物中,二甲双胍、胰升糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽、艾塞那肽）都有很好的减重、降糖效果.代谢手术是目前最有效和持久的减重治疗手段,可以明显改善肥胖2型糖尿病患者的血糖水平,甚至可以使一些患者的糖尿病“缓解”,还有很强的心血管保护效益.需要强调的是,患者应在医生指导下科学、合理、安全地减轻体重,对于年龄大于60岁的患者是不适宜做代谢手术的.
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相关链接什么叫代谢手术
代谢手术又叫减重手术或糖尿病手术,包括胃旁路手术和胆胰流转术等.其中胃旁路手术原理是改变肠道结构、关闭大部分胃功能,减少胃的空间和小肠的长度,对伴有肥胖的2型糖尿病患者治疗效果最好,是目前最为流行的手术方式.
3.控制高血压
据世界卫生组织(WHO)报道,20%～40%的糖尿病患者同时伴有高血压.随着血压的升高,糖尿病患者的死亡风险呈现更大幅度的上升.UKPDS研究表明,积极、严格控制高血压,如收缩压每下降10毫米汞柱、舒张压每下降5毫米汞柱,可使糖尿病任何相关危险终点下降24%.心梗发生危险下降44%.因此,控制高血压对于防治心血管疾病是至关重要的.减轻体重、限制钠盐摄入、规律体育锻炼,是治疗高血压的基础.有报道,体重每下降1公斤,血压可下降1毫米汞柱；每天盐摄入减少2克,血压可下降2～3毫米汞柱.
治疗糖尿病高血压的一线药物是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂,其他还有钙离子阻滞剂、利尿剂和β受体阻滞剂.上述药物可以单用或联合用药,依病情而定.对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者,慎用利尿剂.
4.纠正血脂异常
在2型糖尿病患者中,有50%N 60%的人存在血脂异常.以血甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇水平升高,高密度脂蛋白胆固醇水平下降为主要特征.
纠正血脂异常,首先应保持健康生活方式,包括减少饮食中脂肪摄入、少吃肥肉和动物内脏、限制烹调用油、增加食物纤维摄入、增加体力活动、减轻体重、戒烟限酒等措施.在降脂药物干预治疗中,首选他汀类药物,首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇水平.研究证实,低密度脂蛋白胆固醇水平升高是糖尿病最强的冠心病危险预测因子,其水平每降低1%．冠心病风险就会降低1%.对于甘油三酯＞5.65毫摩尔／升(500毫克／分升)的患者,治疗首要目标是降低甘油三酯水平,首选贝特或烟酸类药物,以防急性胰腺炎的发生.
5.严格控制血糖
大量研究证明,高血糖是糖尿病患者发生心血管疾病的独立危险因素.UKPDS研究发现,糖化血红蛋白每增加1.0%．冠心病危险增加1 1.0%.相反,积极、严格控制高血糖,将糖化血红蛋白控制在7.0%以下,可使糖尿病任何相关危险终点下降12.0%.
目前,糖尿病治疗强调根据患者病情制订“个体化”的治疗方案,血糖控制要做到“安全达标”.理想的控制目标是糖化血红蛋白＜7.0%,更严格的目标(＜6.5%)或更宽松的目标(＜8.0%)要由医生根据患者的情况做出个体化选择,并避免低血糖发生.
6.抗血小板治疗
阿司匹林可以降低血液黏稠度,改善微循环,降低糖尿病患者心血管疾病的发生率.提倡有心血管疾病史或具有高危心血管风险的糖尿病患者常规服用阿司匹林.对阿司匹林过敏或有出血倾向的患者,可以考虑使用氯吡格雷治疗.
7.其他治疗
对于已有心血管疾病的糖尿病患者,应及时到心血管科、神经内科接受专科治疗,通过内分泌科、心血管科、神经内科等多学科合作,将患者病情控制平稳,以最大限度地减少患者疾病的危险,让他们拥有一个好的生活质量和生存质量.
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[3] 糖尿病和饮食毕业论文怎么写 糖尿病和饮食专科毕业论文范文8000字
