《基于RBRVS的绩效管理模式下DRGs应用问题》
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关键词：RBRVS 绩效管理 DRGs
一、引言
医院传统的以科室收支结余、全成本核算为基础的绩效激励方式,主要以经济指标为依据,偏离了公立医院公益性导向,且无法充分体现医护人员的技术劳务价值,已不能满足现代公立医院的发展、衡量服务风险、实行精细化管理的需要,亟待进行调整和优化.因此,随着公立医院改革的进一步深化,为更好衡量医务人员的劳动价值和提高医务人员积极性,近年来全国许多公立医院相继进行了绩效改革,建立了基于“以资源消耗为基础的相对价值比率”（RBRVS）的绩效分配模式,以适应国家政策和医院自身发展的要求.但RBRVS在实际运用中仍存在一些不足之处,医院要充分发挥绩效考核“指挥棒”的作用,需要在RBRVS绩效管理模式下继续优化考核制度,探索将“疾病诊断相关分组”（DRGs）与RBRVS进行有效结合的应用方案.
二、DRGs的定义和内涵
DRGs是以患者的诊断为基础,并根据患者的年龄、住院天数、治疗手段、手术与否、疾病严重程度、并发症及合并症等因素,将具有某一方面相同特征的病例归为一组的病例组合方法.主要应用在医疗保险支付中,是当今世界公认的比较先进的支付方式之一,医疗保险的给付方不是按照住院病人的实际花费支付医保款,而是按疾病诊断相关分组统一定额支付,迫使医院为获得利润主动降低成本,加强医疗质量管理,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付.
三、RBRVS的局限性
(一)对工作质量关注不足
RBRVS是结合物价收费标准对医疗服务项目进行赋值,从服务项目的角度对资源的投入进行评价,衡量医护人员做每一个服务项目投入的资源、风险和贡献,未考虑患者最终的治疗效果.RBRVS在具体的计算过程中,主要是结合目前医疗服务项目定价制定绩效点数,因为目前项目定价与医务人员劳动付出之间存在着不相符的现象,所以工作质量受到一定忽视.RBRVS以绩效点数和工作量为基础,乘以货币转换系数,从而计算出最终的工作量绩效,这种绩效核算方式会导致医务人员倾向于开展绩效点数较高的服务项目或将绩效点数低的项目按绩效点数较高的服务项目进行套收,导致临床科室更愿意选择治疗项目多、效益更好的患者,以追求绩效最大化,不利于公立医院落实功能定位和公益性.
(二)对内科系列科室的工作难易程度和技术水平评价不足
RBRVS的设计模式更适用于外科系列科室工作量的评价,通过对三、四级手术项目和新技术项目赋予较高的绩效点数,在考核外科医生的绩效时,就会关注其重大、疑难、新技术的手术量,“干得难”绩效就越高,鼓励外科做难的手术,致力于攻克疑难杂症.而内科系列手术项目较少,多以治疗、检查、化验、药品等医疗服务项目为主,仅对介入手术和重症监护项目等赋予较高的绩效点数,不能充分评价内科系列工作的难易程度和技术水平.
(三)对医保结余考虑不足
随着医改进入深水期,不少省、市地区纷纷制定了DRGs付费实施方案,并取得了不错成效.诊断相关分组-预付费制度（简称DRGs-PPS）,是指在DRGs分组的基础上,通过科学的测算,制定出每一个组别的付费标准,并以此标准支付医院费用.通俗地讲,DRGs-PPS是医保机构就病组付费标准与医院达成协议,按照病人归入的分组费用标准向医院预付费用,超出标准部分的费用由医院承担（或由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担）,结余部分医院可留用的一种付费制度.在这种制度下,RBRVS只引导医护人员关注工作量,未考虑每个分组的付费标准,会导致由医院承担的超标费用增加,医院利润就会受到一定的影响,也不利于医疗费用控制.
四、DRGs的应用方案
RBRVS绩效管理方式在评价工作质量、内科系列科室、医保结余时存在一定的短板,因此需要建立RBRVS 与DRGs 相结合的绩效考核体系进行合理解决.DRGs数据指标主要有六项,用于评价医疗服务产出、医疗服务效率、医疗服务质量,包括：DRGs组数,反映治疗病例所覆盖疾病类型的范围,数量越大表示能够提供的诊疗服务范围越广;总权重,反映住院服务总产出,总权重越大医疗服务量越大,说明医疗服务能力越大;病例组合指数（CMI）,反映治疗病例的技术难度水平,用于评价出院病人的复杂程度,间接评价工作量;费用效率指数,反映治疗同类疾病所花费的费用,用于评价医院费用和成本管理水平;时间消耗指数,反映治疗同类疾病所花费的时间,用于评价治疗的时间效率;低风险组死亡率,指临床上死亡风险极低病例的死亡率,用于评价医疗质量安全.DRGs数据指标评价的内容较为丰富,与RBRVS绩效管理方式结合时,可以根据医院的情况选择下面几种应用方案.
(一)作为计算工作量绩效的调整参数
与RBRVS模式结合最密切的应用方法,就是在计算工作量绩效时将DRGs里面体现疾病复杂程度的CMI指标作为调整参数：工作量绩效等于∑医疗服务项目×绩效点数×科室CMI×货币转换系数.此方法的优点在于,通过客观指标间接考核了内科系列科室诊断、治疗复杂疑难内科疾病的质和量,鼓励科室致力于攻克疑难杂症,提高医疗技术水平.缺点是此方法的数据来源为病案首页,需要医院使用分组器,對病案首页进行改造,对手术和治疗的操作编码准确度要求高,对医院信息系统的要求较高,医院现有的信息系统尚有提升的空间,信息系统的水平直接决定此方法是否能实施,医院需要增加完善和优化信息系统的投入,且在信息化建设中,还会存在编码技术不够标准的情况,直接关系到绩效核算结果的准确性和公平性,医院内部单独推动使用难度较大.仅适用于病例数据质量高、信息系统完善的医院.
(二)选择特定指标进行单项考核
由于DRGs数据指标内容较多,医院可以根据管理目标从中选取特定的某项指标对科室进行单项考核,如：重点引导科室提高提供诊疗服务范围,则选取DRGs组数;引导科室控制医疗费用,则选取费用效率指数.考核前先收集各科室1-2年的历史数据进行测算,设定合理的目标值,再根据考核周期内科室完成目标的情况计算绩效奖惩金额,如：绩效奖惩金额等于工作量绩效×（1-目标值/实际完成值）.此方法的优点在于使用灵活,可以根据医院每年的重点工作任务进行动态调整,考核的着眼点不一样,则每年的考核指标体系也有所侧重,同时,可以弥补RBRVS方法缺乏质量考核的不足.缺点是在选择DRGs组数、低风险组死亡率之外的指标时,同样对手术和治疗的操作编码准确度和信息系统的要求较高.
(三)选择多项指标进行综合评价
建立由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等多个维度的科室绩效考核指标体系,根据管理需要从DRGs核心指标中选取几项或全部指标,赋予权重分值、制定考核评分细则,纳入考核指标体系,将考核周期科室综合评分结果与绩效挂钩,如：应发绩效等于工作量绩效×实际考核得分/考核总分.此方法的优点在于将DRGs与其他各项管理指标结合,对科室进行综合评价,弥补了RBRVS方法的局限性.缺点是对重要指标的考核力度不足.
(四)根据DRGs结算情况进行考核
医疗保险机构按DRGs标准向医院支付医疗费用,与医保病人在医院实际发生的费用会形成差额,支付金额大于实际费用则表示医院形成DRGs结余,反之形成超标费用,结余部分医院可留用,超标费用医院自行承担,直接影响医院的财务状况,可选择将科室的结余情况与绩效挂钩,如：绩效奖惩金额等于结余或超标费用×奖惩比例.此方法的优点在于简单易行,引导科室控制医疗费用.缺点是对医疗质量考核力度不足,需要其他质控指标进行弥补.适用于DRGs考核应用的初期.
五、结束语
公立医院绩效管理是一项长期的系统工作,医院在进行绩效考核的过程中,不能依靠单一的绩效考评模式,应该将RBRVS方法作为核算工作量的基础,并结合医院信息化水平、病例数据质量等,选择适合本医院的GRGs考核方式对RBRVS的不足进行弥补.通过科学合理的绩效考核,推动医院由规模扩张型的发展转向质量效益型的发展,建立精细化的全方位的绩效管理模式.
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