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【关 键 词】新型农村合作医疗制度；道德风险；逆向选择
【作者简介】赵艳飞,山东水利职业学院助教,研究方向：农村社会保障；薛兴利,山东农业大学经济管理学院教授,博士生导师.
新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)自2003年试点以来,经过7年多的不断发展、完善,一定程度上缓解了农民“看病贵、看病难”的问题,取得了一些阶段性成果.统计表明,2010年全国新农合参合农民8.35亿人,参合率达95％,筹资总额超过1200亿元,政策范围内住院补偿比超过65％.但是,新农合制度设计在实践中也逐渐暴露出一些问题,道德风险、逆向选择尤为突出,需引起有关部门的高度重视.
一、新农合中道德风险与逆向选择的表现及其负面效应
(一)新农合中道德风险的表现及其负面效应
道德风险（moral hazard）这一概念最早是由Arrow提出的,其定义为“道德风险就是个体行为由于受到保险的保障而发生变化的倾向”.道德风险亦称“败德行为”,一般表现为一种无形的人为损害或风险.从一般的经济学角度分析,道德风险可描述为从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用时做出的不利于他人的行为.按道德风险发生的主体来看,道德风险分为供方道德风险和需方道德风险.就新农合实践情况而言,由于目前医疗论文范文的报销比例偏低,需方道德风险发生的几率很小,新农合中的道德风险主要是指供方道德风险,而供方道德风险主要表现在定点医疗机构对参保农民的诱导需求行为.一是医疗检查方面,原本可以用简单方便的检查技术,却使用论文范文昂贵的“高、精、尖”技术对患者进行诊断；二是治疗方面,一些医务人员在治疗中宁愿给患者用高档药品,不愿用普通药品,宁愿用高级昂贵的技术材料,不愿用普通安全的技术材料；三是降低服务标准,在论文范文不增加的情况下,医务人员人为地降低服务质量；四是小病大治,原本可以在门诊治疗的病人按住院病人诊治；五是医疗机构的定点和转诊制度,一定程度上阻止了患者自由择医的权利,客观上为区域内的定点医疗机构处于垄断地位提供了支持,助长了医疗机构共谋不当利益的行为；六是对纳入基本药品目录与诊疗项目之内的药品定高价,从而抵消了合作医疗的补偿功效,削减了新农合给农民带来的实惠.
医方道德风险的存在,一方面使得医疗论文范文不断升高,浪费了稀缺的医疗卫生资源,即医疗服务带来的边际收益低于其边际成本,政府财政将承担巨额的医疗论文范文,占用了本可以用于其他方面的稀缺资源；另一方面,医方道德风险将会给社会的和谐、稳定带来不安定因素.目前社会中医生的败德行为,致使医患之间出现严重的信任缺失,整个医药卫生市场秩序较为混乱,医生与药厂勾结,药价虚高等现象日益严重,人民群众对医疗服务态度、医疗服务论文范文越来越不满,阻碍了构建社会主义和谐社会的步伐.
(二)新农合中逆向选择的表现及其负面效应
逆向选择（adverse selection）的提出最早来源于对市场交易中存在的“隐蔽行动”的研究.从经济学角度来看,逆向选择是指保险双方在达成契约之前,在信息不对称的情况下,接受契约的人一般拥有私人信息,而这些信息可能是对对方不利的,接受契约的一方利用这些信息签订对自己有利的契约,而对方则由于信息不对称处于对自己不利的选择位置上.新农合中的逆向选择是指由于信息不对称,参合农民做出的不利于医疗保险机构的选择行为.主要表现在老、弱、病、残等高风险人群积极参加合作医疗,而低风险人群,即身体健康、收入较高、支付能力较强者滞留在制度之外,缺乏参保的积极性,甚至退保.
新农合建立的初衷是解决农民因病致贫、因病返贫,以保障大病为主要目标,这一保障目标是建立在“大数法则”基础之上的,“大数法则”的运作可以将个别风险单位损失的不确定性,转化为风险单位集合损失的确定性,使风险在不同群体之间分散,从而降低大病风险给个体造成的损害.而逆向选择的存在,势必导致“大数法则”失灵,统筹资金存在“入不敷出”的风险,制约新农合的持续发展.
二、新农合中道德风险与逆向选择的成因分析
(一)道德风险与逆向选择的理论分析基础
信息经济学理论认为信息是不完全的,市场上存在严重的信息不对称,“经济人”在决策时只能依赖有限的信息.信息的不对称,就不同的行为者而言,则导致一方知道的情况而另一方不知道,使信息优势方具备采取隐蔽行动的可能性,加上利益的驱使,道德风险和逆向选择在所难免.道德风险和逆向选择的产生就是因为经济活动中存在大量的不对称信息和由此产生的“经济人”的机会主义倾向行为所致.
(二)新农合中道德风险的成因分析
1.医疗服务供需双方的行为特点为供方道德风险的产生提供了可能.首先,医疗服务提供方的专业性与垄断性.医学是最复杂、最深奥的科学之一,医务人员需要经过多年的专门教育和训练并获得足够的临床经验才能具备从业资格.医疗服务的专业性使得医疗服务提供方具有一种自然的权威性,具有医疗服务供给的排他权,即形成医疗服务提供方在医疗市场上的垄断地位,这种垄断地位使其具有诱导需求的能力和倾向,而且,信息不对称程度越高,医生诱导需求的动机就越强.其次,参合农民在医疗服务利用中的乏知性与被动性.一是参合农民文化水平较低,对医学专业知识和技术缺乏了解,难以准确判断自身的病情,对自身患病类型及严重程度缺乏准确的判断,从而对医疗消费的数量与种类难以把握；二是由于农民对医疗知识的匮乏,对自身的病情信息不了解,因此,就医过程中只能完全听从医生的决定和意见,在接受治疗时处于被动地位.参合农民在医疗服务中的被动性客观上为医生诱导需求提供了可能.再次,医疗消费的不确定性及需求缺乏弹性.一是疾病具有突发性和随机性特点,参合农民在疾病发生前很难确定所需的医疗服务数量,医生在诊断时难以准确界定患者的个体差异和采用的治疗手段,医生为了减少医疗事故,往往为患者提供“最好”的服务.二是医疗消费缺乏论文范文弹性.美国研究表明,医疗服务的需求论文范文弹性在-0.3～-0.1之间,意味着医药论文范文上涨10%,公众的卫生服务需求会下降1%～3%.贫困者在接受医疗服务时支付的论文范文并不显著低于富裕者,医疗消费缺乏弹性为医生的诱导需求提供了一个合乎逻辑的解释.
2.第三方付费制度加速了供方道德风险的蔓延.目前,合作医疗在付费方式上,一般采取农民先行支付医药论文范文,再持处方和收据到合作医疗管理办公室报销的方式,这种按项目付费的供方补偿方式存在许多弊端.医疗服务提供方面对的是软预算约束,缺乏控制成本或限制服务数量的激励,不论采取何种治疗手段,提供多少服务,都能得到相应的补偿.国际上许多发达国家的社会医疗保险都放弃了按服务项目付费的方式,比如,美国实行按病种分类预付制,英国实行总额预付制等.
3.医疗服务目标的双重性为供方道德风险提供了动力.医疗服务的性质具有双重性.一方面,医疗服务具有公益性.医疗服务的对象是人的健康和生命,健康和生命不能用金钱来衡量,同时,医疗卫生活动具有社会群体保护功能,具有促进生产发展和社会进步的作用.另一方面,医疗服务具有盈利性.医疗服务作为一种社会劳动,必须得到合理的补偿,即它付出的劳动必须得到相应的补偿才能够生存和发展,特别是当财政对卫生事业的经费投入不能满足医疗机构的开支需要时,更需要通过经营收入来弥补部分业务支出的需要.因此,医疗服务供方实际上是在公益性原则的约束下尽可能多地追求盈利.而我国目前的医院实行的是以药养医的医疗服务论文范文补偿机制,国家允许医院将药品收入的15%~20%进行提成,由于用药利益与医院经济利益一致,医生的个人收入与医院的创收挂钩,从而容易造成医生提供过度医疗服务的倾向,导致大处方和滥检查现象.
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(三)新农合中逆向选择的成因分析
1.新农合实行自愿参与原则容易引发逆向选择.农民以家庭为单位自愿参保是新农合实施的基本原则,在这种制度设计下,那些健康风险低于社会平均水平、身体素质好的农民可能不愿参加新农合,而比一般人易遭受健康风险者则更积极参加新农合.通常地,新农合管理机构是按照当地投保农民的平均风险条件（门诊就诊率、住院率及平均医疗论文范文）来确定保险费率和补偿水平的,这样,在相同的交费水平下,客观上具有不同健康风险的投保农民其享有的医疗保障待遇与其承担的交费责任之间出现了不对等.投保农民是自己身体健康和疾病风险状况的最佳知情者,那些身体素质好、较少遭受疾病风险的农民,由于购买保险的效用相对较低,将可能不愿意参加合作医疗,而那些身体素质较差、发病率高的人群则会积极参加合作医疗,其结果可能导致合作医疗陷入困境.据湛忠清在安徽省凤阳县和天长市的研究表明,农民的健康状况是影响农民自愿参加新农合的重要因素之一.调查结果表明,参合农民和未参合农民对身体健康状况的主观感受及实际医疗论文范文支出有明显差异,未参合农民认为身体健康状况很好的比例为75.4%,比参合农民63.1%的比例高出12.3个百分点.实证研究表明,新农合中逆向选择风险确实存在,参合农民比未参合农民的身体健康状况差,更愿意参加新农合.
2.以大病为主的保障目标增加了逆向选择风险.新农合是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,主要解决农民因大病致贫问题,但是目前补偿比例偏低,将保障目标定位于大病存在许多弊端.一方面,在农村需要优先关注的,与大多数农民健康最为密切的是常见病和多发病,而定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标相悖；另一方面,由于重大疾病的发生几率小,以大病为主的新农合易导致受益面窄、补偿率低等问题,因此,以大病为主的补偿模式会降低参保者的预期收益,从而降低了健康群体参合积极性,容易诱发参合农户“选择性退出”的风险.据张广科对中国9个省份的实地调查显示,报销过住院论文范文的参合农民有7.7%的农户选择“不准备参加下一年的合作医疗”,究其原因在于,农民抱有一种心理预期,认为第一年得过大病,第二年再得大病的概率很小.由于预期自己不可能连续得大病,前一年参加合作医疗并获得报销的农民下一年开始选择退出合作医疗.
三、规避新农合中道德风险与逆向选择的措施
(一)规避道德风险的措施
1.加强医疗机构信息透明化,建立第三方监管与信誉评估制度.合作医疗管理方应建立一个完善的信息系统,对参合农民获得的补偿情况及定点医疗机构的服务行为进行公开披露.改变政府与医院的附属关系,建立第三方监管制度,建立专家医疗咨询、信誉评估制度.修订《执业医师法》,赋予医师协会更多的职权,进一步发挥医师协会的第三方监管职能,对定点医疗机构进行不定期检查,把监督结果和定点医疗机构的奖惩、定点资格的审批有机结合起来,对病人不满意、服务不到位的定点医疗机构和医生进行相关处罚.
2.采用合理的论文范文支付方式,控制医疗论文范文上涨.虽然新农合试点地区仍以按项目付费为主,但许多地区开始尝试采用按单病种付费、总量控制等方式,收到了较好的效果.支付方式是一个复杂的问题,不存在惟一正确的方式,建议采取混合支付的方式来弥补各种支付方式的不足.首先,对村级卫生所实行按人头付费,按照一个村范围内参合农民的数量及平均每人需要的医疗服务的种类、数量确定支付总额.其次,对县级医院,要在总额预付控制的基础上,实行按病种定额支付.这样能够使医疗机构主动控制成本,新农合管理方不再是被动的论文范文支付方,能够把主要精力放在制定预算和对预算执行的审核上.同时,对分娩、阑尾炎等论文范文水平可以确定的疾病,采取按病种定额支付的方式,以确保医疗服务的质量.
3.改革医生收入分配体制,形成正确的医疗激励.
（1）切断“以药养医”的渠道.一方面,加大医药产品生产结构改革,规定医疗机构采取招标采购,提高采购的透明度,避免众厂家竞相向医疗机构推销药品,暗地给付医生回扣的现象；另一方面,实行医药经营分离,将药品经营从医疗机构中分离出去,实行外部化管理,医院负责为病人看病,开处方,药店售药,患者直接购药.
（2）对滥用医疗设备和器械过度检查的行为进行有效控制.一是对投资规模大且利用率低的大型医疗设备和器械,推行主要医疗设备、器械医院共享制,防止医院滥购高新医疗技术设备和器械,进而提供高价的强迫检查；二是对部分医疗设备和器械实行“内部使用外部化”,大型医疗设备由医疗保险机构投资采购,交由医疗机构使用,医疗保险机构制定合理的收费标准.
（3）打破定点医疗机构的垄断地位,引入竞争机制.医疗机构受利益的驱使往往倾向于采用高论文范文的治疗方案和高价药品,造成医疗服务的过度供给,在管理水平允许的情况下,应允许参保人自主选择医院.
(二)规避逆向选择的措施
1.坚持以家庭为单位统一投保,有条件的地区可实施强制保险.作为理性人,农民最关心的是能否从新农合中受益,如果新农合在实施中,绝大多数缴费农民从中得不到应有的实惠,那么新农合对他们来说则缺乏吸引力.在自愿参与原则下,医疗机构及管理部门应通过提高补偿比例、改善医疗服务来增加新农合对农民的吸引力.同时,在坚持自愿参与原则的基础上,实行“隐性”强制,即以家庭为单位统一投保.新农合从本质上讲是一种社会保险制度,所以它本身就应该遵循社会保险的强制性原则.考虑到我国各地区发展不均衡的实际,东部发达地区可以通过立法将自愿投保改为强制参加,中、西部地区可以按照当地经济发展水平,规定人均收入水平达到一定金额以上的农民必须参加,以避免家庭内部的逆向选择风险.
2.建立保大病与基本医疗、预防保健相结合的制度.新农合建立的初衷是解决农民因大病致贫的问题,因此,新农合将大病作为保障目标,但事实证明在筹资基金不高的情况下,单纯保障大病的模式会导致参合农民受益面过小.据统计,因大病住院者只占农户人口的1%～3%,参合农民绝大多数得不到实惠, 影响了参合农民的积极性,所以,新农合应将保大病的政策目标与农民的基本医疗、预防保健结合起来.具体来说,一是将常见病和多发病纳入门诊报销范围,适当提高补偿比率,从过于强调“大病补助”逐步过渡到“小额补助与大额补助相结合”；二是建立“未报销返回制度”或“无索赔免费体检制度”,对卫生服务利用未达到一定限度的参合农民给予部分保费返还或免费体检的奖励,降低参合农民“选择性退出”的风险.
3.采取综合措施提高新农合补偿比例,增强新农合吸引力.确定适度合理的补偿比率是降低逆向选择风险、促进合作医疗稳定发展的重要因素,但总体来看,新农合补偿比率还偏低,抗风险能力不强,因此,提高新农合补偿水平显得尤为重要.一是发展农村经济,引导农民增加收入.农民收入增加了,才能提高农民的筹资水平.二是进一步加大政府补贴力度.政府应逐年加大新农合筹资资金的补助力度,逐步增加大病补偿比例,简化报销手续.三是提高新农合筹资层次,建立以市为单位的筹资模式,增强合作医疗基金抗风险能力.
参考文献
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[4]张广科.新型农村合作医疗制度支撑能力及其评价[J].中国人口科学,2008,（1）:84.
（责任编辑：刘明）
总结：本文是一篇关于农民参合论文范文，可作为相关选题参考,和写作参考文献。
参观农论文范文动讲习所引用文献:
[1] 农民和三农毕业论文提纲范文 关于农民和三农论文范文文献5000字
[2] 农民和三农论文范文文献 农民和三农有关在职研究生论文范文2万字
[3] 农民和三农论文范文素材 农民和三农方面硕士学位论文范文2000字
