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(济南市第四人民医院 济南 250031)
【摘 要】 本文介绍了1例骨盆骨折病人在2次发生肺栓塞后,在护理工作中对于易发生肺栓塞的高危病人,做到了严密观察病情变化,尤其在病人出现胸闷、胸痛的栓塞症状时高度重视,及时通知医生明确诊断,做到了早发现、早治疗,使病人得到了及时治疗和周密细致的护理,不但治愈了病人的严重创伤失血性休克、多发性粉碎骨盆骨折,还治愈了病人的并发症肺栓塞,预防了各种并发症的发生,使病人康复出院.
【关键词】 骨盆骨折 肺栓塞
【中图分类号】 R47 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674-0742(2012)03(c)-0132-02
肺栓塞(PE)是由于外源性或者内源性的栓子阻塞了肺动脉系统,导致肺循环障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征的总称.栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,是直接威胁患者生命的危重病之一.在欧美国家发病率和病死率较高,美国每年发生PE死亡率仅次于冠心病及肿瘤,居人口死因构成第3位.随着临床医师诊断和认识水平的升高,PE的诊断率开始出现升高的趋势,对高危患者应高度重视肺栓塞的发生,如有疑问及时请呼吸内科医师协助诊断治疗,必须做到早期发现才能提高抢救成功率.本文为一例骨盆多发粉碎性骨折病人,由于严重的创伤和长期卧床,是肺栓塞发生的高危病人,在临床治疗及护理中高度重视,做到了注意预防、早期发现,及时诊断,在发生两次肺栓塞危及生命时,由于抢救及时使病人转危为安康复出院.
1. 临床资料
患者:王某,性别:男,年龄:51岁,因骨盆活动障碍1h,于2010年3月2日10:30急症收入重症监护室,入院测血压110/60mmhg,30min后测血压为80/40mmhg,T:36.3,P:68次/min,R:17次/min,入院诊断:(1)失血性休克,(2)骨盆多发性粉碎性骨折,(3)L3、L4 L5横突骨折,(4)全身多处软组织损伤.遵医嘱给骨科一级护理、病危、禁饮食、卧硬板气垫床预防褥疮,在重症监护室持续氧气吸入4～6L/min,持续心电监护,病人入院后急查血Rt、血凝四项、血生化、电解质及交叉配血,立即开通两条静脉输液通道,一条给予输入胶、晶液体补充血容量,另一条输入抢救药物、止血药物及抗生素治疗,以保证失血、失液量的补充和抗感染、抗休克等治疗.到下午15:00血压升至90～100/60～50mmHg,插留置尿管后尿液量500ml,SPO290%～98%,抢救休克有效.患者在3月4日10:00患者自述左侧胸前区及侧方疼痛伴胸闷,11:00急查心电图示无异常改变,听诊左侧胸部呼吸音低,有水泡音,SPO270%～90%,急请胸外科、呼吸内科会诊,胸痛、胸闷憋气,呼吸困难,胸廓无畸形,胸廓挤压征[-],右侧呼吸音粗,左侧呼吸音低,有水泡音,左下肺叩诊浊音.第一次诊断:(1)左肺挫伤,(2)肺栓塞.急查D-二聚体＞4ug/ml PT23.8,S、论文范文＞323是S、AP论文范文＞200、Fb5.30 S,在3月17日定于8:00在全麻下行骨盆切开复位内固定手术翻身摆体位,病人的血氧饱和度持续下降80%,左下肺呼吸音低,HR103～134次/min,12:46急查D-二聚体>,4ug/ml,血气分析PO2:40mmHg、PCO2 45mmHg.第2次考虑为由于翻动病人栓子脱落而致肺栓塞,即可给予平卧,气管插管,遵医嘱行尿激酶100万u泵入溶栓,并行PEEP正压辅助呼吸,在正压辅助呼吸下血氧饱和度很快升到90%,抢救成功,转入ICU治疗,给低分子肝素钠5000U ih bid,静脉输入血栓通等活血化瘀药物治疗,以防止血栓的再次形成.病人经过2次手术行骨盆左右侧骨折内固定术后,于4月15日康复出院.
2. 护理体会
2.1 预防措施
首先对于骨盆骨折的高危肺栓塞病人要严密观察病人的生命体征、血压、胸闷胸痛、呼吸困难,口唇有无紫绀,持续动态监测血氧饱和度、血气分析,及时调整呼吸参数,及早纠正低氧血症.本病人由于失血、失液低血容量性休克、长期卧床、骨盆骨折等各个方面都是构成栓塞形成的因素:(1)血流缓慢,(2)血管内膜损伤,(3)高凝状态.完全符合血栓形成的三大因素.防止血栓的形成,预防静脉壁受损,输液时尽量保护好血管,提高静脉穿刺技术,采用留置针方式输液,减少留置针保留时间.鼓励病人深呼吸以增加膈肌运动,促进血液循环.帮助病人按摩下肢,给予等张、等长下肢肌肉的活动.进食高蛋白、高维生素、粗纤维、低脂肪饮食,提高病人的抵抗力.
2.2 溶栓的治疗与护理
病情诊断明确后遵医嘱立即给予溶栓治疗,配合医生做好凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查.本病人是给予尿激酶100万u泵入溶栓,同时给予静脉输入活血化瘀、抗生素等其他营养药物治疗.密切观察创面有无出血、渗血,引流管中引流液的量、颜色如为新鲜血液且出血量多,则提示有出血的可能,严密观察皮肤黏膜、鼻腔、牙龈及消化道出血,防止消化道应激性溃疡的产生.提高静脉穿刺技术,避免穿刺部位出血,停止输液的穿刺部位要增加按压时间,以免出血.
2.3 气体交换受损的的护理
与肺栓塞有关:保持呼吸道通畅,备呼吸机、吸引器、给病人中流量吸氧,密切观察病人呼吸频率、节律及深度,口唇和四肢末梢循环有无紫绀,病人胸痛症状程度,持续动态监测血氧饱和度、血气分析,及时调整呼吸参数,及早纠正低氧血症.
2.4 疼痛、恐惧的护理
与病情突发、剧痛、活动障碍有关,因势利导关怀、安慰病人,尽量满足病人的要求,以娴熟的护理技术,耐心细致的给予治疗和护理,以取得病人的信任,消除病人的紧张恐惧心理,使病人安心治疗.
2.5 有感染的危险
与长期卧床、伤口感染、留置导尿管有关严密观察生命体征,及时、准确、有效的给予抗生素静脉输液,鼓励病人深呼吸、有效咳嗽,给予雾化吸入tid.鼓励病人多饮水,稀释痰液利于痰液的排除,预防肺感染.保持会阴部清洁,每日会阴擦洗2次,创面及时换药,保证敷料清洁干燥,创面周围皮肤洁净,做好病人的基础护理卫生,室内空气保持流通状态,每日紫外线消毒1次.
2.6 有皮肤完整性受损褥疮的护理
病人入院后即给予气垫床预防褥疮,同时协助病人每2小时按摩骨骼突出部位1次,夜间每4小时1次,骨骼突出部位用棉圈、棉垫垫起,保持床铺清洁、干燥,同时给予高蛋白、高维生素、粗纤维、低脂肪饮食,以提高病人的抵抗力.
2.7 便秘的预防与护理
骨盆骨折的病人由于盆腔出血、充血,病人的大便保持通畅显得尤为重要,所以一要保证充足的液体量,有效地粗纤维饮食和肠道润滑食物,指导病人进行有效的盆底肌舒缩锻炼,腹部顺时针方向按摩,病人如需如厕时,给予安静、隐蔽的环境排便.通过以上有针对性的护理,病人的排便没有出现困难.从而避免了盆腔压力的发生,减少了由于压力加大引起盆腔骨折部位的出血、渗血、栓子的脱落.
3. 讨论
在1999年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞和治疗指南中,75%的PE发生在伤后第2天,通常伤后2～3周是PE高发生时间[1].本案病人在伤后2d突发胸前区疼痛,胸闷憋气、呼吸困难,应用止痛药物无效,且病人伤前无心脏病史,心电图无异常,病人年龄50岁,40～50岁为肺栓塞的发病高峰段[3],在3月17日手术翻身摆体位(伤后2周后),病人的血氧饱和度持续下降80%,左下肺呼吸音低,HR103～134次/min,考虑为由于翻动病人栓子脱落而致肺栓塞.2次急查血浆D-二聚体＞4ug/ml,PT23.8 S、论文范文＞323是S、AP论文范文＞ 200、Fb5.30 S.D-二聚体是已交联的纤维蛋白的降解产物,它的生成和增高反映了凝血和纤溶系统的激活,其血浆中的水平可代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况,可作为体内血栓形成的指标之一,D-二聚体参考范围0～0.5ug/ml,敏感性达92％,采用D-二聚体的监测作为肺拴塞的第一步筛选诊断试验已得到公认[2],本病人查D-二聚体均为阳性,结合血氧饱和度的降低,血气分析指标的下降诊断肺栓塞明确,抢救及时用药准确,耐心细致的加强基础护理工作,严防了骨科病人三大并发症的发生,使病人转危为安康复出院.
骨盆骨折病人的护理:四川首届开设了临床实践腰腿痛病人
参考文献
[1]人工关节置换术后肺栓塞的早期诊断和处理[J].中华外科杂志,2003,41(1).
[2]36例肺栓塞临床诊治分析[J].重庆医学,1010,39(3).
[3]D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值[J].中华检验医学杂志,2002,25(2).
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骨盆骨折病人的护理引用文献:
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